Остеопороз

Остеопороз - синдром, характерный для многих заболеваний, характеризующийся генерализованной потерей объёма костной ткани, превосходящей возрастную и половую нормы и приводящей к снижению прочности кости, что обусловливает подверженность переломам (спонтанным или при минимальной травме). Следует отличать от остеопении (обусловленная возрастом атрофия костной ткани) и остеомаляции (нарушение минерализации костного матрикса). Типы остеопороза:

  Постменопаузальный (тип I) - самая распространённая форма среди женщин, связанная с прекращением секреции эстрогенов.

  Инволюционный (тип II) - возникает с одинаковой частотой у лиц обоих полов в возрасте старше 75 лет, связан со скрытым длительным дисбалансом между скоростью резорбции и формирования кости.

  Смешанный - комбинация I и II типов (наиболее распространён).

  Идиопатический - у женщин в предменопаузальном периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам.

  Ювенильный - у детей в препубертатном периоде по неясным причинам, исчезает самостоятельно.

  Вторичный - связан с приёмом глюкокортикоидов, наличием ревматических заболеваний, хронических заболеваний печени или почек, синдромом мальабсорбции, системным мастоцитозом, гиперпаратиреозом, гипертиреозом и др. 

Частота. Постменопаузальный, инволюционный, смешанный - 30-40% женщин, 5-15% мужчин. Распространённость идиопатического и ювенильного типов неизвестна. Вторичный - 5-10% населения. Преобладающий возраст: ювенильный - 8-15 лет, постменопаузальный - 55-75 лет, инволюционный - 70-85 лет. Преобладающий пол - женский.

Факторы риска  Принадлежность к европеиоидной или монголоидной расе  Семейная предрасположенность  Масса тела менее 58 кг  Курение  Алкоголизм    Низкая или чрезмерная физическая активность  Ранняя менопауза, позднее появление менструаций, бесплодие  Злоупотребление кофе, дефицит поступления кальция с пищей, длительное парентеральное питание  Сопутствующие заболевания - синдром Кушинга, тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа, патология ЖКТ и гепатобилиарной системы, мастоцитоз, ревматоидный артрит, пролактинома, гемолитическая анемия, гемохроматоз, талассемии, анкилозирующий спондилоартрит, миелома, гиперпаратиреоз и др.  Лекарственная терапия - глюкокортикоиды, заместигельная терапия тиреоидными гормонами, гепарин, соли лития, противосудорожные средства, производные фенотиазина, антациды, содержащие алюминий.

Патоморфология  Снижение объёма костной ткани, выраженное больше в трабекулярных, чем в кортикальных отделах  Утрата трабекулярных перемычек  Количество остеокластов и остеобластов варьирует  Костный мозг нормален или атрофичен.

Клиническая картина  Острый или хронический болевой синдром, связанный с переломом кости (чаще грудных позвонков, шейки бедренной кости)  Кифоз позвоночника, приводящий к компрессии нервных корешков, болезненному очаговому гипертонусу мышц.

Лабораторные исследования  ЩФ может транзиторно повышаться после переломов  Повышенная экскреция с мочой гидроксипролина при переломах  Маркёры образования костной ткани  ЩФ  Остеокальцин  Активность резорбции кости определяют по:   отношению кальция мочи к креатинину мочи   отношению гидроксипролина мочи к креатинину мочи.

Специальные исследования  Рентгенологическое исследование    Ранние изменения - увеличение межпозвонковых пространств, интенсивное затенение кортикальных пластинок, вертикальная исчерченность позвонков  Поздние изменения - переломы, вогнутость или двояковогнутость позвонков  Денситометрия  КТ - определение костной массы трабекулярного или кортикального слоя в поясничном отделе позвоночника  Количественная гистиоморфометрия -метод оценки скорости минерализации кости после предварительного введения тетрациклина.

ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации  Физические упражнения с преобладанием статических нагрузок и изометрических сокращений мышц спины (например, плавание)  Необходимо избегать падений. 

Общая тактика  Умеренное ограничение поступления с пищей белка и фосфора (не следует злоупотреблять мясом, рыбой, зернобобовыми), а также алкогольных напитков  Торможение резорбции кости и стимуляция её образования  Обеспечение достаточного поступления кальция с пищей или торможение его экскреции. 

Лекарственная терапия

  При умеренном постменопаузальном остеопорозе. Обеспечение поступления 1-1,5 г/сут кальция (при отсутствии гиперкальциурии и кальциевых камней), например в виде кальция карбоната 600 мг 4-6 р/сут, и витамина D 400 МЕ/сут.

  При тяжёлом или прогрессирующем постменопаузальном остеопорозе.

   Конъюгированные эстрогены 0,625-1,25 мг/сут ежедневно, делая 5-дневный перерыв каждый месяц для предупреждения гиперплазии эндометрия. Во время лечения необходимы ежегодное гинекологическое обследование, включая взятие мазков по Папаниколау или биопсию эндометрия, ежегодный осмотр молочной железы или маммография. Следует определять АД 2 р/нед.

   Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, то разрушения костей не происходит, но происходит образование новой костной ткани.

   Если лечение начинают позднее 3 лет после последней менструации, то разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.

  Кальцитонин (или миакальцик) 100 МЕ/сут n/к в сочетании с препаратом кальция и витамином D - при непереносимости эстрогенов или противопоказаниях к ним.

  При переломах: по 100 ME в/м ежедневно в течение недели,

затем по 50 ME ежедневно или через день в течение 2-3 нед.  Поддерживающая терапия - по 50 ME в/м 3 дня в неделю в

течение 3 мес, затем перерыв на 3 мес.   Витамин D по 600-1000 ME ежедневно под контролем содержания кальция в моче (не выше 250 мг/сут); при превышении необходима временная отмена препарата с дальнейшим возобновлением в половинной дозе.   Бифосфонаты

   Этидронат 400 мг/сут в течение 14 дней каждые 3 мес (при непрерывном применении возможно ингибирование минерализации костной ткани) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут).

   Алендронат натрия по 10 мг 1 р/сут длительно (годами) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут); через 3 года дозу алендроната снижают до 5 мг/сут.

  У мужчин - кальций 1-1,5 r/сут. При нарушении всасывания кальция (содержание кальция в моче < 100 мг/сут) дозу кальция повышают до 3 г/сут и дополнительно назначают витамин D в дозе 50 000 ME; необходимо периодическое определение содержание кальция в сыворотке крови и моче.

  При стероидоиндуцированной остеопении.   При экскреции кальция с мочой более 4 мг/кг/сут - гидрохлортиазид (понижает экскрецию кальция) по 25-50 мг 2 р/сут.   При экскреции кальция менее 4 мг/сут - витамин D и препараты кальция.

  При всех типах - остеохин (подавляет активность остеокластов) по 1 таблетке 3 р/сут, при длительном приёме необходимо регулярное проведение общих анализов крови и мочи, а также проб на скрытую кровь. 

Меры предосторожности  При применении кальцитонина возможно развитие реакций гиперчувствительности  Алендронат натрия может вызвать запоры или диарею, метеоризм, боли в области желудка, эзофагит, головные боли, аллергические реакции  Препараты кальция следует принимать не ранее чем через 1-2 ч после приёма алендроната натрия  Эстрогены   Абсолютное противопоказание - рак или предрак эндометрия или молочной железы  Относительные противопоказания - артериальная гипертёнзия, тромбоэмболии, эндометриоз, мигрень, дисфункция печени, семейный анамнез рака молочной железы. 

Лечение переломов по правилам травматологии и ортопедии.

Профилактика показана лицам с остеопенией, выявленной одним из перечисленных специальных методов  Физические упражнения

  Диета с высоким содержанием кальция  Глюконат или лактат кальция 1000-1500 мг/сут  Витамин D3 по 200-300 МЕ/сут  Заместительная терапия эстрогенами  Кальцитонин (миакальцик) при начальном остеопорозе по 50 ME в/м через день в течение 3 нед  Чёткое определение показаний к назначению глюкокортикоидов.

Синонимы  Разрежение кости  Рарификация кости

См. также Рахит

МКБ  М80 Остеопороз с патологическим переломом  М81 Остеопороз без патологического перелома

Литература. Остеопороз (пер, с нем.). Франке Ю, Рунге Г. М.:

Медицина, 1995