Остеомиелит

Остеомиелит - острое или хроническое воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Преобладающий возраст -пожилой, возможно возникновение у новорождённых и детей. Преобладающий пол - мужской.

Этиология  Острый гематогенный остеомиелит - золотистый стафилококк, стрептококки, коагулаза-отрицательные стафилококки, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы  Остеомиелит позвоночника - золотистый стафилококк, грамотрицательные кишечные палочки, микобактерии туберкулёза, грибы  Остеомиелит при наличии местного очага или сосудистой недостаточности - комбинации аэробных и анаэробных микроорганизмов  Инфекция протезных аппаратов - коагулазаотрицательные стафилококки, золотистый стафилококк, дифтероиды, грамотрицательные микроорганизмы. 

Факторы риска  Серповидноклеточная анемия  Внутривенное введение лекарственных и наркотических средств без соблюдения правил асептики  Гемодиализ  Наличие протезного ортопедического аппарата  Сосудистая недостаточность  Невропатии  Сахарный диабет. 

Патогенез и классификация  Гематогенный   Острый - результат проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу    Хронический - исход гематогенного острого остеомиелита после прорыва гноя через мягкие ткани и ограничения процесса в кости t Посттравматический - обусловлен травмой. Огнестрельный - инфекционное осложнение огнестрельного перелома  Одонтогенный - результат проникновения возбудителей из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта  Первично-хронический - характеризуется постепенным развитием и вялым течением с преобладанием гиперпластических и склеротических процессов.

Патоморфология  Фиброзный остеомиелит - первично-хронический, характеризующийся постепенным разрастанием в костном мозге соединительной ткани с облитерацией костномозгового канала  Флегмонозный остеомиелит - огнестрельный или острый гематогенный, характеризующийся обширным распространением гнойного воспаления по костномозговому каналу и некрозом костного мозга.

Клиническая картина

  Гематогенная инфекция трубчатых костей у детей   Резкое повышение температуры тела   Раздражительность, слабость   Ограничение движений в поражённой конечности, отёк и гиперемия тканей над областью поражения, болезненность при движении и пальпации, местное повышение температуры кожи.

  Гематогенная инфекция позвоночника у взрослых   Постепенное начало   Течение больше напоминает хроническое   Острый эпизод бактериемии в анамнезе   Острые системные проявления наблюдают редко.

  Хронический остеомиелит   Незаживающая язва или дренирующий свищ   Присоединение системных проявлений означает начало острого гнойного процесса в кости или окружающих тканях.

  Инфекция протезного аппарата  Острая послеоперационная инфекция - повышение температуры тела, локальный отёк,

образование свища   Хроническая инфекция - дискомфорт в суставе, отёк, эритема, дисфункция сустава.

Лабораторные исследования. При остром остеомиелите - лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Специальные исследования  Биопсия кости и костного мозга с выявлением микроорганизма при культивировании и гистологическом исследовании  Гемокультура положительна у 50% пациентов молодого возраста с острым гематогенным остеомиелитом  Титр AT к тейхоевой кислоте повышен у пациентов с инфекцией, вызванной золотистым стафилококком, длительностью более 2 нед  Рентгенография (рентгенологические проявления при остром процессе обычно появляются на 10-14 день)  КТ, МРТ  Радиоизотопное сканирование: изотопы технеция, индия, галлия.

Дифференциальный диагноз  Системные инфекции другого происхождения  Асептический инфаркт кости  Другие воспалительные заболевания кожи и мягких тканей  Невропатические заболевания суставов  Переломы  Подагра.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Госпитализация  Постельный режим

  Иммобилизация поражённой конечности  Антибиотикотерапия в течение 4-6 нед (при остром остеомиелите) или длительнее (при хроническом остеомиелите)  Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии или присоединении осложнений.

Лекарственная терапия. Антибиотики - в зависимости от вида и чувствительности возбудителя  Оксациллин по 500 мг в/в каждые 6ч   Ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч

  Бензилпенициллина натриевая соль по 2-4 млн ЕД в/в каждые 4ч   Пиперациллин по 4 г в/в каждые 6ч   Уназин по 3 г в/в каждые 6ч   Клиндамицин по 600 мг каждые 6ч   Цефа-золин по 1 г в/в каждые 8ч   Цефтазидим 1 г в/в каждые 8 ч

  Ципрофлоксацин по 750 мг внутрь каждые 12 ч. 

Хирургическое лечение   Дренирование и удаление некротизированных тканей  У пациентов с сосудистой недостаточностью и тяжёлой гангренозной инфекцией - ампутация.

Осложнения  Костный абсцесс  Секвестр  Активные свищи  Костная гранулёма  Хроническая флегмона костного мозга  Патологический перелом  Хронический сепсис  Злокачественная дегенерация  Потеря протезного аппарата.

Течение и прогноз  Результаты лечения остеомиелита медикаментозной терапией непредсказуемы, особенно если она не сопровождается хирургической санацией  Прогноз заболевания более благоприятный после полного удаления поражённой кости  Процесс заживления занимает обычно 6 нед.

Синонимы  Костоеда (устар.)  Пакостит 

МКБ. М86 Остеомиелит