Отравление салицилатами
Острое или хроническое отравление лекарственными препаратами, содержащими салицилаты (ацетилсалициловая кислота [аспирин], салицилат натрия, салициловый спирт и др.) возникает при случайном или преднамеренном приёме большой дозы ЛС, употреблении наружных средств (мази, жидкости), содержащих салицилаты; у детей при грудном вскармливании матерями, принимающими салицилаты Клиническая картина отравления варьирует от незначительных симптомов до развития синдрома, сходного с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, энцефалопатией и синдромом респираторного дистресса взрослых (СРДВ) Отравление са-лицилатами, возникшее на фоне состояний или заболеваний, сопровождающихся ацидозом, протекает в более тяжёлой форме и часто заканчивается летальным исходом.
Частота. В 1994 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано более 19000 случаев отравления препаратами, содержащими салицилаты. Из них 42 пациента погибли.
Этиопатогенез Токсические эффекты салицилатов Стимуляция дыхательного центра Разобщение окислительного фосфорилирова-ния Ингибирование дегидрогеназ в цикле Кребса Стимуляция глю-конеогенеза Усиление липолиза Ингибирование аминотрансфераз Ингибирование циклооксигеназы и угнетение синтеза факторов свёртывания (гемотоксическое [антикоагулянтное] действие) Раздражение слизистой оболочки желудка и стимуляция хеморецепторов триг-герной зоны рвотного центра В результате развиваются Респираторный алкалоз, сопровождающийся прогрессирующим метаболическим ацидозом Гипертермия Потеря жидкости и электролитов через ЖКТ, почки, лёгкие и кожу Гипергликемия с последующей гипогликемией Нарушение гемостаза и свёртывания крови Язвы ан-трального и препилорического отделов желудка; изъязвления слизистой оболочки тонкой кишки (при приёме таблеток, покрытых оболочкой) Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз Не-кардиогенный отёк лёгких.
Факторы риска Ранний детский или старческий возраст Сопутствующее отравление другими веществами Одновременное лечение ацетазоламидом (диакарб) Состояния или заболевания, сопровождающиеся метаболическим или респираторным ацидозом, дегидратацией.
Клиническая картина
Острое отравление. Симптомы зависят от принятой дозы (150-300 мг/кг - умеренные, 300-500 мг/кг - выраженные, более 500 мг/кг - потенциально смертельные), обычно проявляются в течение 3-8 ч после приёма препарата, быстрее прогрессируют у детей Тошнота, рвота Возбуждение, эйфория, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха и зрения; в тяжёлых случаях - бред, сопор, кома Гипертермия, судороги Тахипноэ, гипервентиляция Аритмии, артериальная гипотёнзия; в тяжёлых случаях - коллапс, отёк лёгких Геморрагический синдром - подкожные геморрагии, носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения Возможна метгемоглобинемия.
Хроническое отравление В отличие от острого отравления те же симптомы развиваются обычно незаметно; к моменту постановки диагноза возможны выраженная артериальная гипотёнзия и СРДВ Обычно наиболее выражены (особенно у пожилых) неврологические симптомы - возбуждение, спутанность сознания, сопор, бред, беспокойство, ослабление слуха Возможны токсическая нефропатия, появление периферических отёков.
Лабораторные исследования. Следует учесть, что некоторые ЛС, например антикоагулянты непрямого действия или гипогликемичес-кие средства, могут давать сходную картину Определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Можно недооценить тяжесть отравления, исходя только из данных номограммы, в следующих случаях Наличие заболеваний, сопровождающихся дегидратацией и/или ацидозом Постоянный приём салицилатов Приём лекарственных форм, покрытых оболочкой или пролонгированного действия Неизвестно время приёма препарата Часто наблюдают нарушения кислотно-щелочного равновесия -респираторный алкалоз или смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (преобладает при хронических или тяжёлых острых отравлениях, у детей раннего возраста) Определение содержания глюкозы крови - начальная гипергликемия с последующей гипогликемией (гипогликемия центрального происхождения возможна и при нормальном уровне глюкозы в сыворотке) Возможны ги-пер- или гипонатриемия, гипокалиемия Увеличение ПВ Функциональные пробы печени Общий анализ мочи - протеинурия Анализ кала на скрытую кровь часто положителен.
Специальные методы исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки - возможен некардиогенный отёк лёгких.
Дифференциальный диагноз Инфекции, сепсис, диабетический кетоацидоз, другие состояния, сопровождающиеся метаболическим ацидозом У пожилых: делирий, нарушение мозгового кровообращения, ИМ, отравление этиловым спиртом, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации Если предполагаемое количество препарата не превышает 100мг/кг, отравление расценивают как лёгкое и не требующее лечения Если предполагаемое количество препарата превышает 100мг/кг, необходимо обследование и лечение Амбулаторное лечение при лёгком случайном отравлении Госпитализация при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.
Тактика ведения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови t До 50 мг% (тяжёлые симптомы отсутствуют) - рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питьё 50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия) Рвотные средства, промывание желудка, сорбенты Восстановление кислотно-щелочного равновесия (р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно) Регидратация, профилактика гипогликемии, форсированный диурез Снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением Выше 110мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях; при нарушении функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицила-
тов, ацидозе, резистентном к проводимой терапии, некардио-генном отёке лёгких и нарушениях со стороны ЦНС - дополнительно показаны ранний гемодиализ, гемосорбция
Выше 160 мг% (остановка дыхания): реанимационные мероприятия Симптоматическая терапия (во всех случаях) - про-тивосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности, при метгемоглобинемии - см. Отравление метгемоглобшобразователями.
Лекарственная терапия Рвотные средства (при сохранении сознания!), например сироп ипекакуаны - не более 100-150 мг/кг (особенно показан детям: от 6 мес до 1 года - 5 мл, от 1 года до 12 лет - 15 мл, после 12 лет - 30 мл; давать с 240 мл воды); при отсутствии эффекта приём препарата можно повторить через 30 мин Активированный уголь по 20-30 г каждые 4 ч до появления активированного угля в стуле Внутривенное введение жидкостей, содержащих 40 мЭкв/л Na+, 35 мЭкв/л К+, 50 мЭкв/л Cl-, 2 мЭкв/л НС03~ и 5-10% глюкозы, со скоростью сначала 4-8 мл/кг/ч, в дальнейшем - 2-3 мл/кг/ч до развития терапевтического эффекта При выраженной гипергликемии р-ры глюкозы не вводят При патологии ССС следует снизить скорость введения.
Осложнения Некардиогенный отёк лёгких, СРДВ Язвы антраль-ного и препилорического отделов желудка, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв ЖКТ Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз с развитием ХПН.
Прогноз зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи Полное выздоровление при своевременном лечении Прогноз хуже у детей раннего возраста и пожилых пациентов, при хронической интоксикации и сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией и ацидозом.
Возрастные особенности. У детей раннего возраста и пожилых острое и хроническое отравления протекают в более тяжёлой форме
У детей раннего возраста, особенно при хроническом или повторном отравлении, ацидоз более выражен У пожилых повышен риск возникновения хронического отравления вследствие нарушения функции почек и осложнений язвенной болезни желудка (кровотечение, перфорация).
Профилактика Обучение родителей/опекунов склонных к суицидальным поступкам лиц оказанию первой доврачебной помощи при отравлении салицилатами Информирование больных, длительно принимающих салицилаты, о возможности интоксикации Соблюдение правил хранения ЛС.
См. также Отравление, общие положения; Отравление парацетамолом
Сокращение. СРДВ - синдром респираторного дистресса взрослых
МКБ. Т39.0 Отравление салицилатами