Отравление фосфорорганическими веществами
Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деме-тон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту - против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганичес-
ким веществам (ФОБ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы).
Частота. 5-10% больных, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол - мужской.
Этиология и патогенез Отравление возникает при поступлении ФОБ в организм через рот, кожу, дыхательные пути При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке ФОБ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации - в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС) Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте с веществами) ФОБ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОБ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОБ представляет наибольшую опасность Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) -главный способ обезвреживания ФОБ Ведущее звено в механизме действия большинства ФОБ - угнетение (через 4-5 ч после начала воздействия - необратимое) каталитической функции холинэстера-зы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никоти-ноподобное действие). ФОБ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие) Нехо-линергические механизмы действия (воздействие на протеолитичес-кие ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОБ Патоморфологические изменения Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках.
Факторы риска Неправильное хранение ФОБ Использование ФОБ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка)
Алкоголизм Психические заболевания.
Клиническая картина острого отравления ФОВ
Основные клинические симптомы.
Миоз - один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния больных (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия).
Основные виды нарушений психики Ранний астенический синдром - общая слабость, головная боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, беспокойство (обычно при лёгком или хроническом отравлении) Интоксикационный психоз - выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке Кома - резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корне-альных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов.
Поражение периферической нервной системы Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации Ги-перкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) - наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления -5- Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) -при тяжёлых отравлениях.
Нарушения дыхания Обтурационно-аспирационная форма (у 80-85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, затем -паралич мускулатуры.
Нарушения функций ССС Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200-250 мм рт.ст., диастолическое -до 150-160 мм рт.ст.) Резкая брадикардия (до 30 в мин), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ блокада В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) - резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков.
Нарушения функций ЖКТ и печени Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей Нарушение функций печени, холе-стаз. У больных алкоголизмом возможно развитие токсической гепатопатии. Стадии отравления ФОБ
I стадия - возбуждение (развивается, как правило, через 15-20 мин после поступления токсического вещества) Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение Объективно - умеренный миоз, потливость, саливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия.
II стадия - гиперкинезы и судороги Заторможенность, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях - фибрил-ляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), затем - коллапс Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.
III стадия - параличи Паралич скелетной мускулатуры Глубокая кома, обычно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД.
Рецидив интоксикации (возникает на 2-8 сут после отравления у 5-6%).
Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОБ в организм При ингаляционном поступлении и попадании ФОБ в глаза - длительный миоз При чрескожном поступлении - мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом При поступлении внутрь - раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств.
Хроническое отравление ФОВ ЦНС - астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особенно при работе, требующей точных действий; реже - диэнцефальный синдром ССС - брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотёнзия Периферическая нервная система - полиневриты, радикулоневриты Нарушение функций печени, хронический гастрит Аллергический дерматит (иногда).
Лабораторные исследования
Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектроколориметричес-кими методами (по методу Хестрина нормальная активность холинэстеразы цельной крови - 1,92-2,6 мкмоль) Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме Первые симптомы интоксикации появляются при снижении содержания холинэстеразы более чем на 30% При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5-10% от нормального значения Следует учесть большие индивидуальные колебания (±30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику.
Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии I стадия отравления - концентрации ФОВ в крови обычно на границе определения (следовые) II-III стадия отравления - в крови определяют 0,5-29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1-3,0 мкг/мл карбофоса, до 3,0 мкг/мл метафоса.
Коагулограмма -- повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД - гипокоагуляция и фибринолиз.
Специальные методы исследования ЭКГ Резкая брадикардия (де 20-40 в мин), расширение комплекса QRS, замедление внут-рижелудочковой проводимости, АВ блокада, фибрилляция желудочков При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях
На рентгенограмме органов грудной клетки - усиление бронхосо-судистого рисунка.
Дифференциальный диагноз Отёк лёгких - при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желез, при этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) -необходимо выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии комы) - при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации Госпитализация в токсикологический центр При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2-3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы - только в первые сутки после отравления).
Тактика ведения
При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом.
При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными растворами.
При попадании внутрь - промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы На II-III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4-6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах Промывания желудка и сифонные клизмы делают ежедневно до ликвидации симптомов отравления.
Специфическая антидотная терапия.
Обеспечение адекватной вентиляции лёгких Туалет полости рта Интубация трахеи - при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка) Нижняя трахеостомия - при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) ИВЛ -при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р NaCI с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) - при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина.
В последующем - инфузионная терапия, форсированный диурез.
Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, де-понируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом) Показания - тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более Длительность гемодиализа - не менее 7ч Гемодиализ также показан на 2-3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).
При снижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда - переливание свежей донорской крови Эффективно на 3-4 сут после отравления при лечении консервативными методами После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании.
Симптоматическая терапия - ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование М-холинорецепторов (например, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реакти-ваторы холинэстеразы, например, оксимы).
Атропинизация Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа, лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОБ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков)
1 стадия: 2-3 мг (2-3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в II стадия: 20-25 мг (20-25 мл 0,1 % р-ра атропина)в/в III стадия: 30-35 мг (30-35 мл 0,1 % р-ра атропина) в/в Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2-4 сут) I стадия: 4-6 мг/сут II стадия: 30-50 мг/сут III стадия: 100-150 мг/сут.
Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОБ, токсическая гепатопатия).
Дипироксим (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия) I стадия: по 150мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150-450 мг
II-III стадия: по 150 мг через 1-3 ч; общая доза на курс лечения 1,2-2 г.
Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300-500 мг (3-5 мл 10% р-ра) в/м; при необходимости - повторно 2-3 раза с интервалом 3~4 ч (общая доза - до 5-6 г).
Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с дипироксимом по 1,2 г (3 мл 40% р-ра) в/м или в/в; при необходимости через 30-40 мин инъекции повторяют (общая доза - не более 3-4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с дипироксимом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, кома).
Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2-3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20-40%; нормальный уровень восстанавливается через 3-6 мес При активных методах дётоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реак-тиваторов необходимо увеличить на 25-30%. ,
Неспецифическая лекарственная терапия Миорелак-санты - при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу При острой сердечно-сосудистой недостаточности - низкомолекулярные растворы, глюкокор-тикоиды (например, гидрокортизон 250-300 мг), норадрена-лин, дофамин Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах - магния сульфат (25% р-р 10 мл), амина-зин (2,5% р-р 2-4 мл), седуксен (0;5% р-р 2-4 мл) При выраженном делирии и судорожном статусе - средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибутират (40-60 мл
20% р-ра) При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний - антибиотики (например, пенициллин не менее 10 млн ЕД/сут) Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина.
Осложнения Пневмония - в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких; основная причина смерти у больных в позднем периоде отравления Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга Полиневриты - обычно через несколько дней после отравления.
Прогноз Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь -около 5 г) и своевременности оказанной помощи У больных с явлениями шока при отравлении ФОБ летальность составляет приблизительно 60%.
См. также Отравление, общие положения
Сокращение. ФОН - фосфорорганические вещества
МКБ. Т60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбамат-
ных инсектицидов