Отравление свинцом и его соединениями

Отравление свинцом и его соединениями занимает первое место среди отравлений тяжёлыми металлами, особенно в крупных городах  Острое отравление свинцом наблюдают редко. Есть строгие нормативные ограничения по содержанию свинца в красках и других продуктах  Свинец кумулируется в организме, вызывая хроническое отравление  Отравление органическими соединениями свинца (тетраэтилсвинец) наблюдают достаточно часто (особенно в случае токсикомании).

Преобладающий возраст  Дети (обычно от 1 до 5 лет)  Из-за несовершенства ГЭБ даже достаточно низкий уровень свинца в крови (10мкг%) может быть причиной токсического поражения нервной системы у детей  При пероральном поступлении свинца его биодоступность составляет 40% у детей и 10% у взрослых. 

Этиопатогенез  Свинец обычно попадает в организм при вдыхании свинецсодержащей пыли, копоти и паров, а также через рот (в основном у детей); оказывает психотропное (возбуждающее), нейротокси-ческое (дегенеративные изменения в мотонейронах), гематотоксичес-кое (угнетает синтез Нb) действие  Тетразтилсвинец содержится в некоторых сортах бензина и чаще всего попадает в организм через лёгкие при вдыхании паров, может проникать и через кожу. В организме органические соединения свинца превращаются в неорганические, вызывая симптомы хронической интоксикации   Свинец поражает все отделы головного мозга, особенно гипоталамические отделы и ретикулярную формацию ствола  Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе тема. Развивается гипохромная анемия при нормальном содержании железа сыворотки. В результате нарушения синтеза тема усиливается выведение из организма порфиринов и Д-ами-нолевулиновой кислоты (патогномоничный признак свинцового отравления). Кроме того, свинец повышает гемолиз эритроцитов  Свинец накапливается в костях и мобилизуется из костной ткани. 

Факторы риска  Особенности детского поведения (дети часто сосут пальцы рук, грызут и едят несъедобные предметы)  Водопроводные трубы, сделанные из свинца или свинецсодержащих сплавов (поступление в организм с водой), проживание в зданиях, при строительстве которых использовали материалы, содержащие свинец; проживание вблизи заводов, дорог)  Использование различных средств, содержащих свинец (например, сурьмы)  Профессиональные вредности - слесари-водопроводчики, паяльщики, шахтёры, слесари-авторемонтники, плавильщики свинца и рафинёры, сварщики и резчики стали, строительные рабочие, смотрители бензоколонок, люди, занятые на производстве стекла, резины, электрических батарей.

Клиническая картина

  Острое отравление - головная боль, слабость, головокружение, рвота, брадикардия, артериальная гипотёнзия, потливость, слюнотечение, зуд, парестезии, тремор конечностей. Симптомы часто развиваются через 6 ч - 2 сут после отравления    При вдыхании паров более выражена неврологическая симптоматика: бессонница, головная боль, атаксия, судороги, галлюцинации, психомоторное возбуждение  При пероральном приёме - диспептические расстройства: жажда, отрыжка, боль в животе, тошнота, рвота, диарея   У детей в течение 1-5 дней - стойкая неукротимая рвота, атаксия, судороги, нарушения сознания.

  Хроническое отравление, лёгкая и умеренная степень интоксикации   Возможно возникновение миалгий, артралгий, парестезии, тремора конечностей, повышенной утомляемости, раздражительности, расстройств памяти, бессонницы   Дискомфорт в области живота, рвота, снижение массы тела, гипотрофия мышц    Возможно развитие почечной недостаточности.

  Тяжёлая интоксикация (острая или хроническая)  Алимен-тарный синдром - анорексия, привкус металла (при хронической интоксикации - ощущение волоса) во рту, запоры, кишечные колики, напряжение мышц брюшной стенки (иногда), на дёснах - свинцовая (сине-чёрная) кайма   Нервно-мышечный синдром (чаще у взрослых): безболезненный периферический неврит и слабость мышц-разгибателей   Церебральный синдром  При хроническом отравлении - свинцовая энцефалопатия (чаще у детей) с эпилептиформными

припадками, коматозное состояние; долговременные остаточные явления, включающие неврологические дефекты (ней-роциркуляторная триада - артериальная гипотёнзия, брадикардия, гипотермия), психопатологические расстройства (упорные головные боли, бессонница, повышенная возбудимость, беспокойный сон с кошмарами), задержка умственного развития (у детей)  При остром отравлении - галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение, маниакальный синдром,судороги.

Лабораторные исследования   При бессимптомном течении и уровне эритроцитарного протопорфирина более 35 мкг%| (0,62 мкмоль/л) следует проверить содержание свинца в крови (забор крови производят в посуду, не содержащую свинца!)  Степени тяжести отравления в зависимости от содержания свинца в крови   I - менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л)   II - 10-19 мкг% (0,48-0,92 мкмоль/л)   Ш - 20-44 мкг% (0,97-2,12 мкмоль/л)   IV - 45-69 мкг% (2,17-3,33 мкмоль/л)  V - более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л)

  Высокий уровень сывороточного железа  Анализ крови - снижение содержания Нb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и ба-зофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 10%о)  Повышение содержания порфиринов и Д-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз)  Изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях.

Специальные исследования  Тест с этилендиаминтетраацета-том кальция (Са-ЭДТА) положителен при содержании свинца в крови 25-44 мкг% (1,21-2,12 мкмоль/л)  Пунктат костного мозга - высокий процент сидеробластов  Рентгенография    Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить наличие частиц свинца в кишечнике   Рентгенография трубчатых костей выявляет уплотнение хрящевой ткани метафизов (плотные поперечные полоски). 

Дифференциальный диагноз  Уровень эритроцитарного протопорфирина может быть повышен при ЖДА и, реже, при гемолитичес-кой анемии  Алиментарный синдром следует дифференцировать с синдромом острого живота  Нервно-мышечный синдром - с другими полиневропатиями  Церебральный синдром - с синдромом рассеянного внимания, задержкой умственного развития, аутизмом, де-менцией, менингитом и заболеваниями, вызывающими эпилептифор-мные припадки.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим  При острых и тяжёлых отравлениях - госпитализация в токсикологический центр, в других случаях - амбулаторное лечение

  Лечение выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре.

Диета   При появлении симптомов отравления следует избегать чрезмерного приёма жидкости  Достаточное содержание кальция и железа в рационе    Снижение содержание жиров в рационе (для уменьшения абсорбции и кумуляции свинца). 

Тактика ведения

  При острых отравлениях (см. также Отравление, общие положения)   Промывание желудка через зонд (лучше 2% р-ром натрия гидрокарбоната) с последующим введением энтеро-сорбента (активированный уголь)  Специфическая (антидот-ная) терапия    Инфузионная терапия и форсированный диурез   Симптоматическая терапия - сульфат магния, при возбуждении, судорогах - седуксен.

  При хронических отравлениях    При отравлении Ш-V степени необходимо известить местный отдел здравоохранения (СЭС). Выявление источника интоксикации (обследование дома и/или рабочего места), обследование членов семьи (выявление больных с бессимптомным течением)  При от-

равлении III-IV степени дезинтоксикационные препараты назначают внутрь; при отравлении V степени или III-IV степеней с развёрнутой клинической картиной - парентерально   При отравлении IV-V степени следует оградить больного от всех возможных источников свинца и незамедлительно выявить причину отравления.

  Содержание свинца в крови определяют через 7-10 дней после лечения комплексонами, затем 1 р/мес до достижения значений, соответствующих I степени отравления.

Специфическая (антидотная) терапия

  Комплексоны для приёма внутрь - сукцимер по 10мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед. Если стабильная концентрация свинца в крови выше или равна 15 мкг%, курс лечения повторяют, но не ранее, чем через 2 нед.

  Комплексоны для парентерального введения применяют только после нормализации выделительной функции почек    При V степени или клинических проявлениях интоксикации - димеркапрол 3-5 мг/кг глубоко в/м каждые 4 ч в течение 5-7 дней в сочетании с внутривенной инфузией тетацин-кальция 150 мг/кг/сут в течение 5 дней. При концентрации свинца в крови выше 45 мкг% (2,17 мкмоль/л) и бессимптомном течении отравления тетацин-кальций (50-75 мг/кг/сут) применяют ещё в течение 48-72 ч (без димеркапрола)  При IV степени и без серьёзных клинических проявлений (например, энцефалопатии) - тетании-кальции 100 мг/кг/сут в течение 5 дней. Инъекции можно повторить через 5-7 дней.

  Пеницилламин внутрь длительно (3-6 мес). 

Меры предосторожности  Димеркапрол противопоказан при тяжёлом поражении печени, стойком повышении АД; возможны преходящие тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, повышение АД, гемолитические кризы при недостаточности Г6ФД; образует токсичные комплексы с препаратами железа  Побочные эффекты сукцимера - нарушения функций ЖКТ и печени, сыпь, носовые кровотечения, миалгия  Побочные эффекты пеницилламина -желудочно-кишечные расстройства, почечная недостаточность, гра-нулоцитопения, нарушение функций печени  Одновременно с пероральными комплексонами не следует назначать витамины  При хронических отравлениях противопоказаны препараты брома, морфин, хлоралгидрат.

Течение и прогноз  Полное выздоровление возможно лишь при лёгких интоксикациях  При развёрнутой клинической картине, но без выраженных признаков энцефалопатии - выздоровление и без применения комплексонов. Возможно сохранение лёгких проявлений энцефалопатии на протяжении длительного времени    При свинцовой энцефалопатии: у 25% - смертельный исход, у 15-40% - стойкие неврологические нарушения (судороги, центральный паралич, атрофия зрительного нерва, психическая заторможенность, задержка умственного развития |у детей], эпилептиформные припадки), возможна полная потеря трудоспособности  Развитие ХПН, подагры - при длительном контакте со свинцом.

Беременность  Отравление свинцом во время беременности приводит к рождению недоношенных детей и преждевременному родоразрешению  Свинец обладает тератогенными свойствами.

См. также Отравление, общие положения, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа 

Сокращения. Са-ЭДТА - этилендиаминтетраацетат кальция 

МКБ. Т56.0 Токсическое действие свинца и его соединений 

Примечания  Целесообразно скрининговое измерение уровня эрит-роцитарного протопорфирина у детей до 6 лет без клинических прояв-

лений отравления свинцом. Этот тест отрицателен при содержании свинца в крови до 25 мкг% (1,20 мкмоль/л)  Тест с этилендиамин-тетраацетатом кальция (Са-ЭДТА) - повышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексонов; не имеет широкого применения в связи с трудностью и длительностью выполнения, что замедляет диагностический процесс и откладывает начало лечения.