Отравление снотворными средствами и транквилизаторами

Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами - самые частые бытовые отравления ЛС. Из-за сходности клинической картины и методов лечения отравления этими препаратами рассмотрены вместе  Все барбитураты (снотворные средства - производные барбитуровой кислоты) - слабые кислоты, легко всасываются в пищеварительном тракте; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток  Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала - через 4-8 ч, фенобарбитала - через 12-18 ч  Ацидоз, гипопроте-инемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект  Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию к ним толерантности.

Этиопатогенез  Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС - коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная мио-релаксация)  Токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуля-торными гемо- и ликвородинамическими расстройствами  Патомор-фологически - дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные пери-васкулярные кровоизлияния.

Факторы риска  Употребление алкоголя  Психические и неврологические расстройства.

Классификация  Снотворные средства   Барбитураты (барбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий, амобарбитал [эстимал], циклобарбитал, фенобарбитал)  Снотворные средства других групп - производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам), производные пиперидина (ноксирон), средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал)  Транквилизаторы   Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид [хлозепид], сибазон [диазепам], феназепам, оксазепам [нозепам], мезапам, лоразепам, гидазепам, альпразолам)

  Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат [меп-ротан])   Производные дифенилметана (амизил)   Транквилизаторы других групп (триоксазин, оксилидин).

Клиническая картина острого отравления

  Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества).

  I стадия (лёгкое отравление)  Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен  Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции  Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия  Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.

  II стадия (отравление средней тяжести)  Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса  Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.

  III стадия (тяжёлое отравление)  Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль  Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют  Нарушения дыхания - от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки  Сердечно-сосудистые нарушения - тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра)  Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).

  Нарушения дыхания (наблюдают в 10-15% случаев)   Ас-пирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме)   Центральные нарушения, вызванные угнетением продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).

  Нарушения функции ССС  Тахикардия, артериальная гипо-тёнзия, приглушенность тонов сердца, систолический шум   Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая при выздоровлении.

Клиническая картина хронического отравления  Абстинентный синдром  Через 16-20 ч после последнего приёма

барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница   Через 24-30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе   На 2-3 день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход  См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Лабораторные исследования  Респираторный и метаболический ацидоз  Спектрофотометрический метод позволяет определить уровень барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови этаминал-натрия около 10 мкг/мл, барбамила -около 30 мкг/мл, фенобарбитала - более 40 мкг/мл). 

Специальные методы исследования  На ЭКГ 

- синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т  ЭЭГ. 

Дифференциальная диагностика основана на особенностях кли-нико-неврологической картины заболевания и изменениях ЭЭГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Госпитализация в токсикологический центр  Обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубация трахеи, ИВЛ  Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!). При коме - повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи  В последующем - инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме)  Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ  Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия    Наиболее эффективный метод - гемосорбция (в 2-3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепина-ми, плохо выводимыми из организма при гемодиализе  Симптоматическая терапия - ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений. 

Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами - флумазенил в/в. 

Неспецифическая лекарственная терапия  Симпато-миметики  При коллапсе - глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-250 мг, преднизолон 30-60 мг)  Антибиотикотера-пия при пневмонии  Витамины (5% р-р витаминов В, и В6 до 10 мл/сут, витамин В|2 до 800 мкг, 5% р-р аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в)  Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

Осложнения  Пневмония (у 41,5% пациентов, находящихся в глубокой коме); обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная  Трофические расстройства (у 6,3%) - буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями  Септические осложнения  Нарушения функции почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности  В посткоматозном периоде - непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.

Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи  Смертельная доза вариабельна. Обычно

смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси  Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром  Астенический синдром сохраняется даже через 2-3 года после интоксикации.

См. также Отравление, общие положения 

МКБ. Т42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами