Окклюзии артерий острые

Острые окклюзии артерий - острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. 

Частота госпитализаций 5-10:10000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст - старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. 

Этиология

  Эмболия артерии - обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.

   Источник - левая половина сердца  Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии  Вегетации на клапанах  Инородные тела  Опухоли.    Источник - аорта  Склеротические бляшки  Травма с. последующим тромбозом  Аневризма  Инородные тела.    Источник - лёгочные вены  Тромбоз  Травма с последующим

тромбозом  Опухоли.

  Источник - правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок.

  Источник - вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

  Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).

  Повреждения сосудистой стенки  Облитерирующий атеросклероз  Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий

тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты <> Травма  Ятрогенные повреждения сосудов    Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).    Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.

  Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.).   Нарушения кровотока  Экстравазальная компрессия  Аневризма  Спазм  Острая недостаточность кровообращения, коллапс  Предшествующая операция на артериях.

Классификация  Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке  Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности   Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями   При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности  Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ)  Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). 

Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза.

Клиническая картина

  Пять основных симптомов - в англоязычной литературе

симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон).   Боль (Pain) - дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего - первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.    Отсутствие пульса (Pulselessness) - обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.   Бледность (Pallor) - цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).

  Парестезии (Paresthesia) - онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.   Паралич (Paralysis) - двигательная функция нарушается

на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.  Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)  Бедренная артерия - 30%   Подвздошная -15%   Подколенная - 10%   Плечевая - 10%    Брыжеечные - 5%    Почечные - 5%    Бифуркация аорты - 10%.

  Определение уровня окклюзии на артериях  Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии   Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.

  Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.

  Эмболия  Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия  Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца  В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий  Начало заболевания - внезапное с резчайшим болевым синдромом    Выше уровня эмболии - усиление пульсации артерии.

  Тромбоз  В анамнезе - хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит)  Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.  Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли  Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны  Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

Лабораторные исследования  ПТИ повышается  Время кровотечения уменьшается  Фибриноген - содержание увеличивается  Обнаруживают активированный фибриноген Б  В послеоперационном периоде необходимо контролировать:  Суточный диурез  Общий анализ мочи  Кислотно-щелочное состояние  Миоглобин сыворотки крови

  Мочевину сыворотки крови   Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.

Специальные исследования  Допплерография: наличие или отсутствие кровотока  Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.

Дифференциальный диагноз  Расслаивающая аневризма брюшной аорты    Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

ЛЕЧЕНИЕ

Режим стационарный.

Тактика лечения зависит от степени ишемии.

  Ишемия напряжения и IA степени - возможно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.

  Ишемия 1Б-НБ степеней - экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).

  Ишемия ША-ШБ степеней - экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.

  Ишемия IIIB степени - первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного. 

Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.

  Антитромботическая терапия.

   Гепарин - сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.

  Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.

  Активаторы фибринолиза, например компламин (ксантино-ла никотинат).

  Антиагреганты    Трентал (пентоксифиллин)  Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)   Дипиридамол.

  Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, после недавно перенесённых операций.

  Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности - спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.

  Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).

  Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно

100 мл/ч) - инфузионная терапия. 

Хирургическое лечение  Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти   Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование - при неприменимости метода Фогэрти.

Послеоперационное ведение - антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.

Осложнения  Ацидоз  Миоглобинурия  Гиперкалиемия  Рецидив окклюзии  Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол  Реперфузионный синдром - синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления  Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия  Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях    Клинические признаки  Выраженные боли в покое  Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов  Паралич мышц

поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии  Болезненный напряжённый отёк  Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)  Олигурия   Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности   Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. 

Течение и прогноз  90% благоприятных исходов при своевременном лечении  Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности  Госпитальная смертность - 20-30% в зависимости от причинных факторов.

См. также Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая

МКБ  174 Эмболия и тромбоз артерий  

174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты  

174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей  

174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей  

174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий 

Литература. 336: 220-231