Аборт самопроизвольный
Аборт - прерывание беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным (т.е. способным к существованию вне матки).
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - изгнание эмбриона или плода с плодными оболочками без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рождённый не ранее 22 нед гестации, с массой тела не менее 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребёнок (новорождённый, достигший срока жизнеспособности, но родившийся до 37 нед гестации).
Частота. В 40% случаев после оплодотворения яйцеклетки происходит спонтанный аборт Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание оплодотворённой/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период беременности (до появления аменореи и других клинических признаков беременности) Приблизительно 10-15% всех установленных беременностей заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных абортов составляет около 50%, если ВМС остаётся на месте. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2-3 случая на 100 женщин в год.
Преобладающий возраст Молодой (моложе 15 лет) У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше, чем у женщин моложе 30 лет.
Классификация абортов. Выделяют ранний (до 16 нед) и поздний (с 16 до 28 нед) выкидыши. По клиническому течению различают следующие стадии спонтанного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт (подробнее см. Клиническая картина).
Этиология В большинстве случаев причина спонтанного аборта неизвестна. Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода) Дефектная имплантация оплодотворённой яйцеклетки Эндокринные нарушения
Инфекционные заболевания Отравления (включая лекарственное и алкогольное) Плацентарная недостаточность Дефект сперматозоида Травма Терапевтические или криминальные вмешательства.
Генетические аспекты. Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно увеличивают частоту спонтанных абортов.
Факторы риска Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты спонтанных абортов) Патология матки Алкоголь/наркотические средства Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) достоверно увеличивает риск аборта
Возраст беременной старше 35 лет Соматические заболевания (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями.
Клиническая картина (при ранее диагностированной маточной беременности) Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или коричневатого цвета) Сокращения матки Раскрытие шейки матки Нарушение целостности плодных оболочек Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода Лихорадка Возможен шок Мягкая увеличенная матка Особенности клиники в зависимости от стадии аборта: угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью в низу живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика ведения - постельный режим и наблюдение начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют) аборт в ходу - раскрытие шейки матки, нарушение целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при кровотечении неполный аборт -часть тканей остаётся в полости матки. Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный самопроизвольный аборт чаще происходит после 10 нед беременности; плацента и плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным) полный аборт - полное изгнание эмбриона, плода, оболочек.
Лабораторные исследования Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и хламидии Кровь: Нb (снижение), Ht (снижение) ХГТ ХГГ - маркёр предполагаемой беременности ХГТ (или его В-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме крови качественными и количественными методами Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 нед после овуляции Исследование плазмы крови на В-субъединицу ХГТ позволяет предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация) через неделю после овуляции и за неделю до ожидаемой менструации ХГТ- критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 нед беременности. Если содержание ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение беременности сомнительны Прогестерон. При нормальном течении маточной беременности содержание прогестерона - >25 нг/мл, при эктопической беременности и нежизнеспособности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона менее 5 нг/мл - бесспорный признак эктопической беременности или нежизнеспособности эмбриона/плода Препараты, влияющие на результаты Гепарин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) изменяют концентрацию ХГТ в плазме крови Фенотиазины изменяют содержание ХГГ в моче Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия, гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче.
Специальные исследования Патоморфология. Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки УЗИ Для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности, начиная с 4 или 5 нед Исследование в зеркалах для определения источника кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков группы В, гонококков и хламидии. Бактериальный посев мочи, взятой катетером Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и чувствительности придатков матки.
Дифференциальный диагноз
Эктопическая беременность (имплантация происходит вне полости матки) - потенциально опасное для жизни состояние, трудно
отличимое от угрожающего аборта При влагалищном исследовании - несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций, наличие объёмного образования по боковой поверхности матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при давлении на шейку матки и задний свод влагалища УЗИ - метод, позволяющий быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременности. С помощью чрезвлагалищного УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного срока (при содержании ХГТ 1 000-2 000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по данным чрезвлагалищного УЗИ) и концентрации ХГТ в плазме крови более 1 000 мМЕ/мл необходимо исключить эктопическую беременность Если произошёл разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе обнаруживают кровь в брюшной полости.
Полипы, новообразования и воспалительные процессы, локализованные в шейке матки, могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в зеркалах.
Пузырный занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки) обычно заканчивается абортом на сроке менее 20 нед. Перед абортом часто возникают кровянистые выделения При влагалищном исследовании - несоответствие размеров матки сроку задержки менструации (матка увеличена сильнее) Уже в первую половину беременности появляются признаки гестоза, у 50% образуются текалютеиновые кисты Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ.
Дисменорея. Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме крови ХГТ не находят.
Признаки беременности Достоверные - регистрация сердечных тонов плода (обычно дополнительно проводят допплеровское исследование, но не ранее чем на 9 нед беременности) и визуализация плода/плаценты при УЗИ Вероятные
увеличение размеров матки с одновременным увеличением размера живота, размягчение шейки матки, аменорея, болезненность и отёчность молочных желез, увеличение содержания ХГТ в моче и крови.
ЛЕЧЕНИЕ
При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики, витамин Е, эндоназаль-ная гальванизация, иглорефлексотерапия.
Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую заместительную терапию - после 8 нед беременности прогестерон в течение 7 дней, можно в сочетании с мизопросто-лом 0,0125-0,025 мг/сут.
Во II триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил, ритодрин).
Лечение при аборте в ходу, неполном и полном абортах состоит в удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.
При истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят серкляж шейки матки.
Для профилактики кровотечения после спонтанного аборта или выскабливания полости матки: Окситоцин 3-10 ЕД в/м, перорально Метилэргоновин (метилэргометрин) 0,2 мг в/м.
Анальгетики при необходимости.
Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна.
Агонисты В-адренорецепторов, например изоксуприн, при угрожающем аборте для расслабления миометрия.
Прогестерон при его недостаточном содержании в плазме крови.
Меры предосторожности Не следует назначать метилэргоновин в/в При угрозе преждевременных родов токолитики (средства, расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и исключения отслойки плаценты.
Осложнения Осложнения выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное кровотечение Повторный спонтанный аборт Депрессия с ощущением вины (может возникнуть необходимость в психотерапии).
Течение и прогноз В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз благоприятный. Кровотечение в 1 триместре беременности может приводить к преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных родах) и повышению риска неонатальной гибели плода После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или аборта в ходу и после полного аборта прогноз благоприятный После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности менее благоприятен.
Профилактика Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой или доказанной маточной беременностью необходимо рассматривать как симптом угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения выявляют редко В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей врачебной тактики необходимо установить причину привычного аборта При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки, производят хирургическую реконструкцию шейки.
Синонимы Невынашивание Выкидыш
См. также Беременность эктопическая, Аборт медицинский
Сокращения. ВМС - внутриматочное средство
МКБ. ООЗ Самопроизвольный аборт
Примечания От термина несостоявшийся выкидыш в настоящее время рекомендуют отказаться, т.к. с появлением УЗИ и других методов диагностики стало возможным определять диагноз точнее (например, пузырный занос, внутриутробная гибель плода и т.д.). Если термин всё-таки применяют, то подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 нед и более после гибели эмбриона/плода Несостоявшийся аборт - смерть плода или эмбриона без родовой деятельности и изгнания его из полости матки. Тактика ведения - см. начавшийся аборт Привычный аборт (привычный выкидыш) - спонтанный аборт, произошедший после 2 и более последовательных спонтанных абортов. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в таких случаях рекомендуют проводить исследование кариотипа родителей и обследование женщины для выявления аномалий (например, несостоятельность шейки матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные аберрации).
Литература. Daily CA et al: The prognostic value of serum progesterone and quantitative B-Human Chorionic Gonadatropin in early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 171: 380-384, 1994