Артрит реактивный

Реактивный артрит (РеА) - воспалительное поражение суставов на фоне активного очага внесуставной инфекции; возбудитель при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости не обнаруживают. Группа РеА ограничена артритами, возникающими- на фоне урогенитальной или кишечной инфекции и острой ревматической лихорадкой (активная стадия ревматизма). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Райтера. Различают два варианта РеА - урогенитальный и энтероколитический.

Частота. Возникает после бактериальной дизентерии в 2,5% случаев, после урогенитальной инфекции - в 0.8%. Преобладающий возраст - 20-40 лет. Преобладающий пол - мужской (муж-чины, болеют чаще в 20 раз урогенитальным и в 10 раз энтероколитическим вариантами РеА).

Этиология  Урогенитальные инфекции: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum  Желудочно-кишечные: Shigella flexneri Ib и Па, Shigella sonnet, Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella heidelbergeri, Salmonella cholerae-suis, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica.

Клиническая картина

  Начало болезни. РеА чаще дебютирует в молодом возрасте. Через 1-3 нед после уретрита или кишечной инфекции может появиться любой из клинических признаков заболевания. Часто болезнь не диагностируют, т.к. симптомы возникают неодновременно.

  Урогенитальный дебют: острый цистит, у женщин - вагинит, цервицит, хроническое воспаление придатков матки; у мужчин - уретрит, баланит, баланопостит, простатит. Неспецифический уретрит может протекать бессимптомно и проявляться только лабораторными изменениями начальной порции мочи.

  Энтероколитический дебют: диарея.

  Поражение суставов:  асимметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, реже локтевых, лучезапястных и тазобедренных суставов  может развиваться асимметричный артрит плюснефалангового сустава большого пальца  характерны боли в различных отделах позвоночника  возможны клинические проявления вовлечения крестцово-подвздошных суставов.

  Поражение околосуставных тканей: тендиниты, бурситы (ахиллобурситы,подпяточные бурситы), периостит пяточных бугров.

  Поражение глаз: конъюнктивит, передний увеит. Конъюнктивит может протекать остро и быстро исчезнуть, поэтому довольно часто пациенты не акцентируют внимание врача на его симптомах. Передний увеит часто развивается при длительном течении болезни, может принять хронический характер, и для его лечения может возникнуть необходимость местного или системного назначения глюкокортикои-дов с целью предотвращения стойкого нарушения зрения.

  Изменения кожи и слизистых оболочек:  Часто возникают безболезненные изъязвления слизистой оболочки ротовой полости (язвенный стоматит, глоссит)  Кератодермия -типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки с обильным шелушением и самой разнообразной локализацией  Эрозивный баланит - безболезненные эрозии с венчиком гиперемии на головке полового члена, могут

  окружать наружное отверстие мочеиспускательного канала  Возможно развитие проктита.

  Системные проявления  ССС: на ранних стадиях заболевания можно обнаружить шум трения перикарда или АВ блокаду I степени. На более поздних стадиях, как и при анкило-зирующем спондилите, возможно развитие аортита, приводящего к аортальной недостаточности  Почки: амилоидоз, пиелонефрит  Лимфаденопатия.

  Особенности РеА у ВИЧ-инфицированных пациентов  Выраженные суставные и внесуставные проявления, деструктивное поражение суставов с выявлением эрозий при рентгенологическом исследовании  Отсутствие спонтанных ремиссий  ВИЧ-ассоциированный комплекс: лимфаденопатия, лихорадка, похудание, диарея.

Рентгенологическое исследование  На ранней стадии заболевания патологических изменений не наблюдают  На поздних стадиях - сакроилеит, обычно двусторонний; локальные изменения в позвоночнике, характерные для анкилозирующего спондилита; периостильные разрастания костной ткани в области лучезапястных, голеностопных суставов и тазовых костей; пяточные шпоры, редко -эрозии околосуставных участков костей и анкилоз. 

Лабораторные исследования  Увеличение СОЭ  Наличие РФ нехарактерно  Синовиальная жидкость - лейкоцитоз более 2 000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50%  Для обнаружения хламидий в мазках из мочеиспускательного и шеечного каналов используют иммуно-флюоресцентный метод, возможно обнаружение антихламидийных AT

  Для диагностики уреаплазматической инфекции применяют серологическое исследование крови; информативным считают 4-кратное увеличение содержания специфических AT  Для диагностики кишечных инфекций применяют бактериологическое исследование кала  Характерно наличие в крови HLA-B27. 

Дифференциальный диагноз  Анкилозирующий спондилит

  Псориатический артрит  Артрит, возникший на фоне воспалительных неинфекционных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона]  Артрит, связанный с анастомозировани-ем тощей и ободочной кишки.

ЛЕЧЕНИЕ

  Антибактериальная терапия в течение 28-30 дней.

  При урогенном РеА  тетрациклины; тетрациклин по 500 мг 4 р/сут-, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2-3 р/сут, доксициклина гидрохлорид по 100 мг 2 р/сут  макролиды и азалиды: эритромицин по 500 мг 4 р/сут, сумамед (азитро-мицин) 1,0 г в 1 день, далее по 0,5 г 1 р/сут; рокситроми-цин по, 150 мг 2 р/сут (утром и вечером)  фторхинолоны - ципрофлоксацин по 0,5 г 2-3 р/сут  Целесообразно до-

. полнительное назначение противогрибковых антибиотиков, например нистатина по 500000 ЕД 4 р/сут.

  При энтероколитическом РеА  левомицетин по 0,5 г 4 р/сут

  в течение 2 нед, бисептол по 1 таблетке 2 р/сут - при сальмонеллёзах  бисептол по 1 таблетке 2 р/сут, ампицил-лин по 500 мг 4 р/сут, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут -:при шигеллёзах  левомицетин по 0,5 мг 4 р/сут, тетрациклин по 500 мг 4 р/сут, бисептол по 1 таблетке 2 р/сут -при иерсиниозах.

  По окончании антибактериальной терапии необходимы повторные бактериологические анализы. Обязательны обследование и лечение полового партнёра.

  НПВС - см. Артрит ревматоидный.  Базисная терапия показана при хроническом течении или невысокой эффективности НПВС.

  Соли золота - см. Артрит ревматоидный.

  Сульфасалазин (салазосульфапиридин), начиная с 500 мг/сут, с последующим повышением суточной дозы на 500 мг каждую неделю до 2 г/сут. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, функциональных проб печени.

  Метотрексат по 2,5 мг через 12 ч 3 раза или 7,5 мг 1 р/нед. Перед началом лечения необходимо исключение ВИЧ-инфицирования. Во время лечения следует проводить общие анализы крови, мочи, функциональные пробы печени.

  Глюкокортикоиды для периартикулярного обкалывания при . энтезопатиях или для внутрисуставного введения (см.Артритревматоидный). Системное применение глюкокортикоидов малоэффективно.

  При поражении конъюнктивы, кожи и слизистых оболочек ЛС обычно не назначают, однако при переднем увейте иногда необходимо местное применение глюкокортикоидов.

  Физическая активность: пациентам рекомендуют соблюдение покоя для уменьшения интенсивности воспалительных явлений и комплекс физических упражнений, сохраняющий функции суставов и предотвращающий развитие контрактур.

Осложнения  Стриктуры мочеиспускательного канала  Катаракта и слепота.

Течение Первая атака обычно заканчивается в течение 6 мес, в половине случаев наблюдают рецидив, не всегда обусловленный повторным инфицированием.

Синонимы  Уретро-окуло-синовиальный синдром  Болезнь Райтера

  Артрит инфекционно-аллергический

См. также Артрит инфекционный бактериальный, Артрит ревматоидный, Артрит псориатический 

Сокращение. РеА - реактивный артрит 

МКБ. М02.3 Болезнь Рейтера