Ампутация травматическая

Травматическая ампутация - отсечение, отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического воздействия.

Классификация  По механизму отчленения  Гильотинные  Электропилой  От раздавливания  Скальпированные (при наличии обширной скальпированной раны культи - следствия травматического воздействия, обусловившего также и ампутацию)  Тракционные (отрывы)  Виды повреждений  Неполное отчленение  Полное отчлене-ние  Обширное повреждение (дефект) костей и мягких тканей. 

Причины  Рельсовая травма (переезд колесом поезда или трамвая)  Падение на конечность большого груза  Отсечение конечности циркулярной пилой  Попадание конечности в движущиеся части каких-либо механизмов  Взрывные повреждения. 

Патоморфология Наиболее резистентны к травме кожа и кости, поэтому объём размозжения мягких тканей значительно превышает размер раны. Кожа культи отслоена на большом протяжении прокси-мальнее раны. При отрыве конечности культи нервов и сосудов могут располагаться проксимальнее уровня отрыва. Раздавленные магистральные сосуды культи тромбированы, кровоточат только мышечные ветви и сосуды кости. Рана культи сильно загрязнена.

Диагностика. Необходимо оценить механизм травмы, время, прошедшее с момента травмы, тяжесть общего состояния, объём кровопотери, наличие других повреждений (эхоэнцефалография, лапароскопия, рентгенография культи - возможны переломы выше уровня ампутации).

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная помощь  Прекращение действия травмирующего агента  Реанимация - ИВЛ, непрямой массаж сердца

  Остановка кровотечения  Асептическая повязка, транспортная иммобилизация  Противошоковые мероприятия: инфузии плазмозаменителей  Максимально быстрая транспортировка в хирургическое отделение. 

Тактика ведения

  Оперативное лечение применяют после выведения пострадавшего из состояния травматического шока и стабилизации показателей гемодинамики и дыхания. Цель оперативного вмешательства - окончательная остановка кровотечения, удаление некротизированных тканей.

  Ампутацию конечности проводят как можно дистальнее. При отсутствии размозжения тканей культи применяют типичную ампутацию в пределах здоровых тканей. При размозже-нии тканей культи производят первичную хирургическую обработку, удаляя лишь нежизнеспособные ткани, с применением общепринятых методов обработки костей, сосудов и нервов. Рану оставляют открытой, не накладывая швов даже на мышцы. В дальнейшем накладывают отсроченные швы или проводят реампутацию.

  При выполнении ампутации у детей необходимо учитывать расположение зон роста, дальнейший рост костей, для чего создают запас мягких тканей. Показания к экзартикуляции в голеностопном и коленном суставах у детей шире, чем у взрослых. Культи у детей до 14 лет после этих вычленений меньше отстают в росте и в функциональном отношении более выносливы по сравнению с диафизарными культями.

  К протезированию приступают через 2-3 мес после заживления раны культи. Результаты протезирования зависят от длины культи, состояния окружающих мягких тканей (особенно мышц), амплитуды движений в проксимальном от культи суставе.

  При ампутации без выраженного размозжения мягких тканей возможна реимплантация конечности. Различают макрореплантацию (реплантация конечности после ампутации проксимальнее лучезапястного сустава или голеностопного сустава) и микрореплантацию (после ампутации дистальнее этих суставов). Чем проксимальнее произошла ампутация, тем проблематичнее восстановление функций. Ампутированный сегмент необходимо сразу охладить до 4 °С (при этом время ишемии удаётся увеличить до 20 ч) - сегмент помещают в пластиковый пакет, погружённый во второй пакет с ледяной водой, снаружи пакеты обкладывают льдом (ампутированная часть не должна соприкасаться со льдом) и направляют вместе с пострадавшим в отделение микрохирургии. Примерный интервал времени, в течение которого пострадавший должен быть доставлен в центр реплантаций:  для пальцев, кисти, стопы - до 24 ч (без охлаждения - 12-14 ч)  для предплечья и голени - до 20-24 ч (без охлаждения -10-12 ч)  для плеча и бедра - до 12-16 ч (без охлаждения - 6-8 ч).

Осложнения  Травматический шок. Тяжесть шока зависит от уровня ампутации, наличия других травм и повреждений внутренних органов  Гнойно-септические осложнения  ОПН  Жировая эмболия  Тромбоэмболия.

См. также Недостаточность почечная острая, Синдром длительного раздавливания, Шок травматический 

МКБ  

Т11.6 Травматическая ампутация верхней конечности на неуточнённом уровне  

Т13.6 Травматическая ампутация нижней конечности на неуточнённом уровне