Атеросклероз периферических артерий

Атеросклероз периферических артерий - заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сег-ментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в аорте и артериях нижних конечностей. В результате возникают неприятные ощущения, ишемия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.

Частота увеличивается с возрастом (параллельно заболеваемости атеросклерозом). Преобладающий возраст - пожилой. Преобладающий пол - мужской (2:1), 

Факторы риска  Курение  Сахарный диабет  Гиперлипидемия

  Артериальная гипертёнзия  Чрезмерное физическое напряжение. 

Патоморфология  Тромбы в просвете артерии  Кальцинированные включения в средней оболочке окклюзированного сосуда, атеро-матозные бляшки внутренней оболочки.  

Клиническая картина

  Перемежающаяся хромота

  Систолический шум над поражёнными артериями. Точки аускультации  Позади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии)  Место прикрепления грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы к ключице (начальный сегмент общей сонной артерии, подключичная артерия)  Под мечевидным отростком (брюшная аорта, чревный ствол)  От пупка по направлению к точкам между внутренней и средней третями паховой связки (правая и левая подвздошные артерии)  Паховая складка (бедренная артерия)  Подколенная ямка (подколенная артерия).

  Точки пальпации артерий нижней конечности  Бедренная артерия - середина пупартовой связки  Подколенная артерия - подколенная ямка  Задняя большеберцовая артерия - позади медиальной лодыжки  Тыльная артерия сто-

пы - от середины межлодыжечнои линии к первому межпальцевому промежутку.

  Классификация облитерирующего атеросклероза  Стадия I - боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км  НА - пациент до, прявления болей может пройти более 200 м  ИБ - пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом  III - боли возникают в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м  IV - язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

Лабораторные исследования  Время кровотечения  ПТИ

  Глюкоза плазмы  Холестерин  Фибриноген  Фибриноген В. 

Специальные исследования

  Неинвазивные  Посегментное измерение АД (снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки  Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) - отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии  Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0)  У пациентов с болями в покое ЛПП - менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности  Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и сахарного диабета)  Реовазография  Допплеровское дуплексное исследование.

  Инвазивные методы  Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения  Артериальная ангиография с цифровой обработкой  Обычная артериография - стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), либо путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продвигаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков. 

Дифференциальный диагноз  Облитерирующий тромбангиит (воспалительное заболевание, чаще развивающееся у молодых курящих мужчин)  Острая артериальная непроходимость  Фиброзно-мы-шечная дисплазия периферических сосудов (редкое заболевание)

  Люмбоишиалгия - результат травмы и/или сдавления спинного мозга или его корешков (обычно травмы конского хвоста спинного мозга).  Остеоартроз бедренных и коленных суставов.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим  В стадии I и ПА стадии режим амбулаторный

  На более тяжёлых стадиях - госпитализация для хирургического лечения  Физическая активность: не следует допускать нагрузок, вызывающих боль.

Диета № 10с, способствующая снижению содержания холестерина в сыворотке крови (см. Атеросклероз); при ожирении

  нормализация массы тела. 

Хирургическое лечение

  Показания для хирургического лечения - НБ (при быстром прогрессировании), III-IV стадии заболевания.

  Малошвазивный метод: артериальная дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера -неоперативный способ, приводящий к раздавливанию атеро-.склеротических бляшек.

  Дилатацию проводит врач-ангиолог во время ангиографии. Ангио-графический катетер меняют на баллонный и под контролем электронно-оптического преобразователя подводят к области стеноза.

Затем баллон раздувают кислородом или инертным газом под давлением 4-8 атм.

  Артериальная дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3-5% случаев.

  Длительность проходимости сосуда после баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.

  Открытые виды хирургических вмешательств.

  Шунтирующие операции: аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом, бедренно-подколенное и бедренно-большеберцо-вое шунтирование аутовеной  Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65-80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев  Основная причина смерти после опе-

  рации - ИМ. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.

  Эндартерэктомия - вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки вместе с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих подвздошных артерий.

t Поясничная симпатэктомия помогает больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции  Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,3  Данная процедура редко показана больным с сахарным диабетом, т.к. у многих из них происходит аутосимнатжтомия.

  Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые сахарным диабетом. Показания к ампутации:  Невозможность проведения реконструкции поражённых сосудов  Обширная гангрена части стопы  Сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами  Неспособность к самостоятельному передвижению (даже поcле успешной реваскуляризации).

Лекарственная терапия

  Пентоксифиллин по 400 мг 3 р/сут. Следует с осторожностью применять при лабильном АД, сердечной недостаточности, склерозе коронарных сосудов, нарушениях функций печени и почек, в сочетании с антигипертензивными и про-тиводиабетическими препаратами.

  Аспирин (ацетилсалициловая кислота).

  Гйполипидемические средства (ловастатин, липостабил).  Ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин).

  Андекалин.

  Ксантинола никотинат по 0,5-1 г 2-3 р/сут после еды. Противопоказан при кровотечении, ИМ, выраженной сердечной Недостаточности, язвенной болезни в стадии обострения. Сле-дат с осторожностью применять при лабильном АД, беременности, в сочетании с антигипертензивными препаратами.

  .Никотиновая кислота, никошпан.

  Антигипоксанты (витамин Е).

  Витамины группы В, аскорбиновая кислота.

  Солкосерил.

Физиотерапия  Диадинамические токи, диатермия поясничной Области, баротерапия  Бальнеотерапия: сероводородные ванны (Пятигорск, Сочи-Мацеста).

Осложнения  Трофические язвы  Тромбоз сосуда  Гангрена. 

Лечение к прогноз  Течение варьирует от медленно прогрессирующего с незначительной симптоматикой до быстрого ухудшения, при-

водящего к необходимости хирургического вмешательства  Прогноз относительно благоприятен. Только у 10% пациентов в течение 10 лет болезнь прогрессирует до степени выраженной ишемии конечности  Выживаемость таких больных достаточно высока (5-летняя - 73%, 10-летняя - 38%)  Самая частая причина смерти - атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Синонимы. Атеросклероз артерий конечностей  Облитерирующий

атеросклероз

См. также Хромота перемежающаяся, Окклюзии артерий острые,

Атеросклероз

Сокращение. ЛПП - лодыжечно плечевой показатель.

МКБ. 170.2 Атеросклероз артерий конечностей