Абсцесс лёгкого

Абсцесс лёгкого - абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще - задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6). Этиология  Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе  Аспирационная пневмония  Гнойные пневмонии с деструкцией лёгкого, вызванные Staphylococcus сигам или Streptococcus pyogenes  Инфаркт лёгкого  Септикопиемия  Септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита  Лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта  Распад раковой опухоли в лёгком.

Факторы риска  Алкоголизм  Употребление наркотиков  Эпилепсия  Лёгочные новообразования  Иммунодефицитные состояния

  Сахарный диабет  Инородные тела дыхательных путей  Желудочно-пищеводный рефлюкс  Синусит  Операции на желудке и пищеводе. 

Патоморфология  Развитие в центральных отделах поражённого участка гнойного, гангренозного и некротического процессов  Отграничение от окружающей лёгочной ткани с формированием гнойной полости  Стенка абсцесса - клеточные элементы воспаления, фиброзная и грануляционная ткань с хорошей васкуляризацией  Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование капсулы абсцесса).

Клиническая картина

  Общие признаки острого и хронического абсцессов  Тахипноэ  Тахикардия  Асимметричные дыхательные движения грудной клетки  Притупление перкуторного звука над областью абсцесса  Ослабление дыхательных шумов  Разнокалиберные влажные хрипы  Амфорическое дыхание при хорошем дренировании полости абсцесса  Трёхслойная мокрота:  желтоватая слизь  водянистый слой  гной (на дне).

  Острый абсцесс лёгкого  Боль в грудной клетке  Одышка  Диспноэ  Кашель с гнойной (зловонной) мокротой  Нередко кровохарканье  Гектическая температурная кривая.

  Хронический абсцесс лёгкого  Периодическое обострение гнойного процесса  В период ремиссии:  пароксизмы лающего кашля  увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела  Возможно кровохарканье  Утомляемость  Похудание  Ночные поты  Признаки правожелудочковой недостаточности: пальцы в виде барабанных палочек и др.

  Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты - признак прорыва полости абсцесса в бронх. Характерно временное улучшение состояния больного.

Лабораторные исследования  Кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия  Микроскопия мокроты - нейтрофилы, различные виды бактерий  Плевральная жидкость - нейтрофильный цитоз.

Специальные исследования  Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях  Острый абсцесс  На фоне затемнения (инфильтрация паренхимы) - полость с уровнем жидкости  Наличие выпота в плевральной полости  Хронический абсцесс - полость с плотными стенками, окружённая зоной инфильтрации  КТ  Бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам  Транстора-кальная пункция.

Дифференциальная диагностика  Бронхогенный рак  Бронхоэктазы  Эмпиема плевры  Туберкулёз  Грибковые лёгочные инфекции  Гранулематоз Вегенера  Силикоз  Поддиафрагмальный или печёночный абсцесс с прорывом в бронх  Бронхогенные или паренхиматозные кисты (врождённые).

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Энергетическая ценность - до 3 000 ккал/сут, повышенное содержание белков (110-120 г/сут) и умеренное ограничение жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями Са, Р, Си, Zn. Ограничивают поваренную соль до 6-8 г/сут, жидкость. 

Консервативная терапия

  Антибиотикотерапия до клинико-рентгенологического выздоровления  Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам  Препараты выбора  Клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед, или  бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем фенок-симетилпенициллин по 500-750 мг 4 р/сут в течение 3-4 нед, или  сочетание антибиотика группы пенициллина с метрони-дазолом по 500 мг внутрь 4 р/сут  При Bacteroides:  цефокситин  аугментин  левомицетин  имипенем  При Fuso-bacterium:  цефалоспорины первого поколения.

  Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

  Трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии.

  Чрескожная пункция и дренирование полости абсцесса под

контролем УЗИ или рентгеноскопии. 

Хирургическое лечение

  Показания  Неэффективность антибиотикотерапии  Лёгочное кровотечение  Невозможность исключить рак лёгкого  Размер абсцесса более 6 см  Прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы  Хронический абсцесс.

  Виды операции  Одномоментная пневмотомия - при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса  Двухмоментная пневмотомия - при отсутствии сращений  Дренирование абсцесса после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара  При хронических абсцессах - удаление доли или всего лёгкого.

Осложнения  Диссеминация процесса  Абсцесс головного мозга

  Менингит  Перфорация в плевральную полость с возникновением эмпиемы плевры  Пневмоторакс  Лёгочное кровотечение. 

Течение и прогноз  Переход в хроническую форму при неадекватном лечении острого абсцесса; необходим рентгенологический контроль через 3 мес после выздоровления  Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса и выздоровление.

См. также Эмпиема плевры, Бронхоэктазы МКБ. J85 Абсцесс лёгкого и средостения