Аспергиллёз

Аспергиллёз - оппортунистический микоз, характеризующийся первичным поражением лёгких; у больных с иммунодефи-цитами нередко заканчивается фатально (особенно при нейт-ропениях или у лиц с трансплантатами костного мозга). Клинические проявления: широкий спектр нарушений, от аллергических реакций до диссеминированных поражений. 

Этиология. Возбудители - повсеместно распространённые грибы рода Aspergillus (поражения человека вызывает около 20 видов). В большинстве случаев заболевание развивается после ингаляции конидий гриба. 

Типы поражений

  Аллергический аспергиллёз  Экзогенный аллергический альвеолит - острый диффузный самоограничивающийся пневмонит; наблюдают у лиц с нормальным иммунным статусом. Развивается как реакция гиперчувствительности немедленного типа на массивную ингаляцию грибковых спор  Аллергический бронхолегочный аспергиллёз сопровождается образованием летучих (блуждающих) лёгочных инфильтратов и слизистых пробок; вторичен по отношению к аллергической реакции на грибок. Практически все больные сенсибилизированы к Аг конидий аспергиллов. Покоящиеся в бронхах конидии стимулируют синтез IgE. Прогноз поражений достаточно вари-абельный.

  Бронхолёгочный аспергиллёз  Неинвазивный. Заболевание развивается после прорастания конидий в просвет бронха с последующим ростом по его поверхности. Для заболевания типичны симптомы бронхита. Характерны эозинофилия и летучие инфильтраты в лёгких. В некоторых случаях заболевания инфильтраты спонтанно самоограничиваются в течение 2-4 нед, в других - развиваются ин-

вазивные поражения с фатальными исходами  Инвазивный. Наиболее распространённая патология у лиц с иммунодефицитами. Развивается при прорастании гиф за пределы стенок бронхов и вовлечении паренхимы лёгкого. Характерны хронические воспалительные процессы в лёгких, инфильтраты и эозинофилия. Возможно гематогенное диссеминирование процесса в печень, селезёнку и почки. Заболевание может быстро привести к смерти больного либо формированию в лёгких полостей (вследствие деструкции лёгочной паренхимы).

  Аспергиллома (аспергиллёзная мицетбма, термин также обозначает любую инфекционную гранулёму, вызванную видами Aspergillus) шарообразная масса мицелия (обычно Aspergillus fumigatus) и клеточного детрита, возникающая в уже имеющейся полости лёгкого до 2 см в диаметре; развитие аспергилломы не сопровождается ин-вазивным ростом. Обычно аспергилломы наблюдают у страдающих туберкулёзом или прочими гранулематозными процессами лёгких. В редких случаях выявляют аспергилломы головного мозга. Растущая аспергиллома способна повредить стенку прилегающего кровеносного сосуда и вызвать кровотечение, иногда заканчивающееся фатально.

  Диссеминированный аспергиллёз обычно наблюдают у пациентов с иммунодефицитами. Возбудитель распространяется гематогенно; возможны поражения любых органов (наиболее часто лёгких, ЦНС, почек, печени и щитовидной железы). Клинические проявления носят хронический характер. Наиболее частые симптомы: кашель, лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, чувство общего дискомфорта. Практически всегда заканчивается смертью пациента  Аспергиллёзный эндокардит сопровождается интенсивным поражением клапанов и эндокарда. Нередко фрагменты колоний гриба вызывают эмболию лёгочной артерии или сосудов мозга, почек и селезёнки  Аспергиллёз ЦНС проявляется образованием очагов геморрагического некроза и (реже) развитием менингита. В некоторых случаях возникновение заболевания обусловлено заносом возбудителя при проведении хирургических вмешательств или внутривенных вливаний контаминированных растворов.

  Кожный аспергиллёз - развивается самостоятельно или как проявление диссеминированного аспергиллёза; картина поражений разнообразная, характерно образование розовых дискретных папул; позднее они изъязвляются с формированием микроабсцессов.

  Аспергиллёзные микокератиты развиваются при травматических имплантациях возбудителя либо гематогенных заносах. Подавляющее число поражений зарегистрировано у лиц с иммунодефицитами; как правило, приводит к эндофтальмитам.

  Аспергиллотоксикоз - общее название токсикозов, возникающих при употреблении в пищу продуктов, заражённых плесневыми грибами рода Aspergillus (токсические агенты - афлатоксины); характеризуется поражением ЖКТ, печени, нервной системы, а также ринитом, конъюнктивитом.

Патоморфология. Гистологическое исследование образцов тканей позволяет выявить некрозы, геморрагические инфаркты, ин-вазивное поражение кровеносных сосудов; в материале следует искать гифы гриба.

Лабораторные исследования  Аллергический бронхолёгоч-ный аспергиллёз. На заболевание указывают:  эозинофилия  положительные кожные пробы на Аг Aspergillus  преципити-рующие AT к at Aspergillus в сыворотке крови  повышение концентрации IgE в сыворотке крови  Инвазивный аспергиллёз

  Положительный посев мокроты и бронхиальных смывов. Выделение и культивирование аспергиллов не представляет особых сложностей, но определить, являются ли они возбудителями или банальными поллютантами, часто невозможно  Выявление

гифов гриба в биоптатах  Бактериологическое исследование крови не даёт положительного результата. 

Специальные исследования  Рентгенография органов грудной клетки. Летучие инфильтраты при аллергическом брон-холёгочном аспергиллёзе; шаровидное объёмное образование при аспергилломе; узловые или очаговые и сливные инфильтраты, образование полостей при инвазивном аспергиллёзе

  Бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия тонкой иглой. Изучение образцов помогает выявить характерные патоморфологические изменения  Открытая биопсия лёгкого позволяет поставить точный диагноз, однако показания к её проведению зависят от состояния больного. 

Дифференциальный диагноз  Аллергический аспергиллёз. Выявляют прочие возможные причины бронхиальной астмы и пневмони-та, опосредованного реакциями гиперчувствительности  Аспергиллома. Дифференцируют от болезней злокачественного роста и туберкулёза лёгких  Инвазивный аспергиллёз. Проводят диагностику возможных мукоромикозов, бактериальных пневмоний, лёгочных кровотечений, интоксикаций ЛС, злокачественных новообразований.

ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения

  Аллергический аспергиллёз  Экзогенный аллергический альвеолит - симптоматическая терапия  Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз - глюкокортикоиды.

  Аспергиллома  Лечение варьирует от консервативного ведения больного до резекции полостей в случаях тяжёлого кровохарканья  Противогрибковая химиотерапия редко даёт клинический эффект.  

  Инвазивный аспергиллёз  Противогрибковые препараты в/в в высоких дозах  Лечение основного заболевания  Препараты, корригирующие иммунный статус.

Препараты выбора

  Аллергические поражения  Экзогенный аллергический альвеолит - бронходилататоры, кромолин-натрий, глюкокортикоиды  Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз - глюкокортикоиды.

  Аспергиллома - ЛС применяют редко.

  Инвазивная форма - амфотерицин В в больших дозах (до 1 мг/кг/сут).

  Меры предосторожности. Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность и нарушения обмена электролитов.

  Лекарственное взаимодействие  Амфотерицин В в сочетании с другими ЛС, обладающими нефротоксическим действием (например, аминогликозиды, циклоспорин), ускоряет развитие почечной недостаточности  Амфотерицин В в сочетании с мочегонными средствами ускоряет выведение электролитов.

Альтернативные препараты  Итраконазол  Другие производные имидазола.

Хирургическое лечение показано при аспергилломах (при отсутствии эффекта консервативной терапии).

Осложнения  Аллергический - бронхоэктазы, лёгочный фиброз, ХОБЛ  Аспергиллома - кровохарканье  Инвазивный - метастатическая инфекция ЦНС, ЖКТ и других органов. 

Течение и прогноз  Аллергический - при лечении прогноз хороший; при отсутствии может прогрессировать до выраженного фиброза, ХОЗЛ  Аспергиллома - прогноз зависит от основного заболевания  Инвазивный - прогноз неблагоприятный.

См. также Абсцесс лёгкого, Астма бронхиальная, Бронхоэктазы, Пневмонию гиперчувствительный, Гистоплазмоз, Иммунодефици-ты, Рак лёгкого. Пневмония бактериальная, Туберкулёз, Заболевания лёгких хронические обструктивные 

МКБ. В44 Аспергиллёз 

Литература. 129: 25-27