Асцит

Асцит - скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генера-лизованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. 

Этиология и патогенез

  Повышение гидростатического давления  Цирроз печени  Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Kudpu)  Обструкция нижней полой вены  Констриктивный перикардит  Застойная сердечная недостаточность  Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана).

  Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л)  Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции  Нефротический синдром с потерей белка  Нарушения питания  Энтеропатии с потерей белка.

  Повышение проницаемости капилляров брюшины  Туберкулёзный перитонит  Бактериальный перитонит  Злокачественные заболевания брюшины  Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)  Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома).

  Истечение жидкости в брюшную полость  Жёлчный асцит  Панкреатический асцит (обычно вторичный, истечение из псевдокисты)  Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)  Мочевой асцит.

  Травматические причины  Панкреатический свищ  Жёлчный свищ  Лимфатический свищ (хилёзный).

  Прочие причины  Микседема  Синдром Мейга  Хронический

гемодиализ.

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости  Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)

  Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда-Киари).

Клиническая картина  Боль в животе, особенно в боковых отделах, ощущение дискомфорта  Увеличение объёма живота  Анорексия, тошнота, изжога  Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды  Увеличение массы тела

  Шум плеска при аускультации живота, положительный симптом флюктуации  Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела  Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей  Образование пупочной грыжи  Одышка, иногда ортопноэ  Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят небольшое количество Жидкости. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.

  Диагностический признак экссудативного асцита - увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита.

  При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.

  При хилёзном асците повышена концентрация триглицеридов.

  Злокачественные заболевания выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости.

  Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобла-

дание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции.

  Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость.

  Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата.

  рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции. 

Лабораторные исследования

  Асцитическая жидкость

  Показатели, определяемые в обязательном порядке:  Общее количество клеток  Количество нейтрофилов  Общий белок  Посев для культивирования (не менее 10 мл).

  Показатели, облегчающие диагностику:  Содержание ЛДГ  Содержание амилазы  Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры  Цитология  Содержание триглицеридов.

  Дополнительные исследования асцитической жидкости  Гельминты, гранулы талька  Наличие мочи, крови  Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л).

  Показатели, характерные для транссудата:  Белок <25 г/л  Относительная плотность 1,005-1,015  Соотношение -альбумины/глобулины 2,5-4,0  Лейкоциты до 15 в поле зрения  Проба Ривальта отрицательна.

  Показатели, характерные для экссудата:  Белок >25 г/л  Относительная плотность > 1,015  Соотношение альбумины/глобулины - 0,5-2,0  Лейкоциты свыше 15В поле зрения  Проба Ривальта положительна.

  Кровь - креатинин (<1,4 мг%), электролиты.

  Моча  содержание натрия в одной пробе: Ф<10 мЭкв/л (диуретики неэффективны)  10-70 мЭкв/л (назначают диуретики)  >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования  Лапароскопия  УЗИ или КТ

  Диагностический парацентез.

Дифференциальный диагноз  Ожирение  Метеоризм  Непроходимость кишечника  Беременность  БолезньХйршспрунга  Врождённый мегаколон  Целиакия.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита. Основа лечения -диуретические средства и парацентез. 

Диета. Необходимо ограничение поступления натрия в течение нескольких месяцев. При амбулаторном режиме - ограничение приёма поваренной соли с пищей. 

Тактика ведения

  Всем пациентам  Ограничение приёма поваренной соли в течение 3-6 мес, особенно при низком содержании натрия в моче  Поступление воды ограничивают лишь при содержании натрия в сыворотке крови <130 мЭкв/л  При стойком увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови до 2,5 мг% и более - снижение дозы диуретиков и проведение лечебного лапароцентеза  Ежедневное определение массы тела (результаты записывают).

  При отёках  Ограничение поступления натрия и применение мочегонных средств обычно достаточно эффективны  Максимальное снижение массы тела - не более 2 270 г/сут  При постоянном уменьшении массы тела - еженедельное определение электролитного состава сыворотки крови.

  При асците без отёков  Ограничение поступления натрия, жидкостей и мочегонные средства по указанной ниже .схеме  Максимальное снижение массы тела - 900 г/сут.

  При нарастании асцита или увеличении содержания креати-нина и азота мочевины в сыворотке крови (несмотря на лечение) - лечебный парацентез. При удалении более 5 л асцитической жидкости рекомендуют вводить альбумин в/в (10 г на 1 л удалённой жидкости). За одну процедуру можно удалить до 10 л, однако следует учитывать возможность развития гиповолемического шока.

Лекарственная терапия

  Спиронолактон 100-300 мг внутрь 1 р/сут - препарат выбора при асците, обусловленном циррозом печени; фуросе-мид 40-120 мг/сут внутрь - при асците другой этиологии. Препараты можно комбинировать  Препараты необходимо давать в достаточных для адекватного выведения натрия с мочой дозировках  За сутки количество выводимого и поступающего натрия должно быть одинаковым: [концентрация натрия в моче (мЭкв/я) 

х диурез (л) = количество натрия, поступающего с пищей (мЭкв)\. Дозу диуретика ежедневно увеличивают до достижения этого равенства. Перед каждым изменением дозы определяют электролитный состав сыворотки крови.

  Меры предосторожности  Чрезмерный диурез может стать причиной гипокалиемии, усугубления печёночной энцефалопатии, гипо-волемии, азотемии, реже - почечной недостаточности и смерти  При приёме диуретиков еженедельно определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови  Необходимо наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных гиповолемии, олигу-рии, азотемии, гипо- или гиперкалиемии и энцефалопатии.

  Лекарственное взаимодействие. При приёме спиронолактона без других мочегонных средств не следует одновременно вводить препараты калия.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование (шутЛеВина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Течение и прогноз  Асцит редко представляет непосредственную угрозу для жизни. Консервативная терапия обычно бывает эффективной  Прогноз зависит от причины асцита.

См. также Недостаточность сердечная, Синдром нефритический, Цирроз печени 

МКБ R18 Асцит