Анемия пернициозная и другие B12  дефицитные анемии

Пернициозная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 (суточная потребность 1-5 мкг). В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Пернициозная анемия - аутоиммунное заболевание с образованием AT к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла, однако существуют В12-дефицитные анемии алиментарного генеза. Пернициозная анемия может быть врождённой или приобретённой. Преобладающий возраст -старше 60 лет.

Этиология  Пернициозная анемия  Фундальный гастрит (тип А)  AT к париетальным клеткам желудка  Иммунные нарушения (выработка AT к внутреннему фактору Касла)  Другие В12-дефицитные анемии  Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина В12  Гастрэктомия  Синдром приводящей петли  Инвазия ленте-цом широким  Синдром мальабсорбции  Хронический панкреатит  Хронический алкоголизм  ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминоса-лициловая кислота, пероральные контрацептивы). 

Генетические аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм пернициозной анемии  Классическая Пернициозная анемия взрослых (170900, предположительно R) с нарушением всасывания витамина В12  Пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 21q22.3, р)  Пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина В|2 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунд-Грасбека, 10р12.1, MGA1, р). При этой мегалобластической анемии возможны мальформации мочевыделительного тракта и протеинурия  Врождённая Пернициозная анемия (*261000, хр. 11, мутация гена GIF, p) вследствие отсутствия секреции гастромукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и морфологии слизистой оболочки. Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4. 

Патоморфология  Костный мозг - мегалобластический тип кроветворения, повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы  Желудок - фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных клеток, атрофия главных клеток, характерен клеточный атипизм  Спинной мозг - дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегенеративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз)  Дегенерация периферических нервов.

Клиническая картина определяется дефицитом витамина В12  Общие признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.)  Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы)  Нарушение координации (положительные проба Рдмберга и пальценосовая проба)  Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция)  Со стороны ЖКТ - атрофический глоссит (малиновый лакированный язык), гепатоспленомегалия, анорексия  Кожа - гиперпигментация, пурпура, витилиго. 

Возрастные особенности  Ювенильная пернициозная анемия часто возникает у подростков и в целом аналогична анемии у взрослых

  Врождённая пернициозная анемия обычно проявляется до 3 лет

  У пожилых пернициозная анемия возникает наиболее часто в сочетании с другими аутоиммунными нарушениями, депрессией и деменцией. 

Сопутствующая патология  Аутоиммунные заболевания (ревма-тоидный артрит, болезнь Грёйвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тирео-идит Хашимото, сахарный диабет)  Идиопатическая надпочечнико-вая недостаточность  Железодефицитная анемия  Агаммаглобулинемия  Спру тропическая  Болезнь Крона  Инфильтративные заболевания подвздошной и тонкой кишки.

Лабораторные исследования  Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)  Мазок периферической крови: макроцитоз (средний эритроцитарный объём >115 мкм3), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла-Жолли и кольца Кебота, гиперсегментированные нейтрофилы, количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено  Содержание витамина В12 в плазме крови <100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл)  Увеличение ферритина в сыворотке крови  Ахлоргидрия  Гипергастринемия  При стимуляции пентагастрином рН желудочного сока >6  AT к внутреннему фактору Касла  AT к париетальным клеткам  Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции  Уменьшение содержания гаптоглобина

  Увеличение активности ЛДГ.

Состояния, влияющие на результаты исследований  Ложное повышение среднего эритроцитарного объёма обусловливают следующие факторы:  холодовые агглютинины  гипергликемия  выраженный лейкоцитоз  Ложное нормальное содержание витамина В|2 в плазме крови обусловливают следующие состояния:  миелопролиферативные заболевания  заболевания печени  Ложное снижение содержания В|2 в плазме крови обнаруживают при наличии следующих факторов:  множественная миелома  приём пероральных контрацептивов  беременность  недостаточность фолиевой кислоты  недостаточность транскобаламина И.

Специальные исследования  Проба Шиллинга - уменьшенное поглощение витамина В12  Пункция костного мозга. 

Дифференциальный диагноз  Фолиеводефицитная анемия (необходимо определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови, а также в эритроцитах)  Миелодисплазии  Неврологические нарушения  Дисфункция печени  Гипотиреоз  Гемолитические или постгеморрагические анемии  Токсические эффекты ЛС (метотрек-сат, триметоприм, пириметамин, фенитоин).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Лечение необходимо проводить пожизненно  Режим амбулаторный  Ежемесячное введение витамина В|2  Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желудка или по показаниям  Диета с повышенным содержанием белка.

Лекарственная терапия. Витамин В|2(цианокобаламин) -по 100 мкг и/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. 

Меры предосторожности при назначении цианокобалами-на. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В12, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.

Осложнение лечения - гипокалиемия (может появиться на 1 нед лечения).

Течение и прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении витамином В12. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания.

См. также Анемия, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа, Миелоз фуникулярный, рис. 1-2

Синонимы  Злокачественная анемия  Аддисона-Бйрмера болезнь

  Вйрмера болезнь

МКБ. D51 Витамин-В12-дефицитная анемия

Литература. Grasbeck R Familjar selektiv B12-malabsorption with

proteinuri ett perniciosaliknande syndrome. Nord. Med. 63: 322-323,

1960; Imerslund 0, Bjornstad P: Familial vitamin В12 malabsorption. Ada

Haemal. 30: 1-7, 1963