Синдром нефритический острый
Острый нефритический синдром характеризуется внезапным возникновением гематурии и протеинурии, признаков азотемии (снижением скорости клубочковой фильтрации), задержкой в организме солей и воды, артериальной гипертёнзией.
Этиология Инфекции Постстрептококковый гломерулонефрит Не-постстрептококковый гломерулонефрит Бактериальный: инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция Вирусный: гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, ECHO Другие формы постинфекцион-
ного гломерулонефита развиваются на фоне текущей инфекции, у них короче латентный период. Труден для диагностики нефрит при подостром инфекционном эндокардите: разнообразные поражения почек, системные проявления могут имитировать другие болезни (например, СКВ или узелковый полиартериит), кровь может быть стерильной
Системные заболевания: СКВ, васкулиты, болезнь Шёнлайна-Геноха, наследственный лёгочно-почечный синдром Первичные заболевания почек: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, болезнь Берже, мезангиокапиллярный гломерулонефрит Смешанные причины: синдром Гтена-Барре, облучение, введение сывороток и вакцин.
Патогенез. Модель острого нефритического синдрома - постстрептококковый гломерулонефрит. Необходимо наличие очага инфекции (верхние дыхательные пути, кожа, среднее ухо), вызванной р-гемоли-тическим стрептококком группы А (штаммы 1, 4, 12, 29). Против Аг стрептококка (например, М-протеина клеточной стенки) вырабатываются AT, комплексы Аг-АТ откладываются в стенках капилляров клубочков, активируя систему комплемента, и приводят к иммунному воспалению и повреждению ткани почки.
Патоморфология - диффузный пролиферативный эндокапилляр-ный гломерулонефрит Инфильтрация клубочков нейтрофилами и моноцитами Стенки капилляров клубочков истончены и хрупкие
Дискретные отложения белка (при электронной микроскопии -электронноплотные отложения), выступающие из наружной поверхности стенки капилляров в просвет капсулы и соответствующие наблюдаемым при электронной микроскопии электронноплотным отложениям Сегментную экстракапиллярную пролиферацию (полу-луния) выявляют в нескольких клубочках, диффузное образование полулуний нехарактерно В просветах дистальных канальцев обнаруживают эритроцитарные цилиндры Зернистые отложения IgG в периферических петлях капилляров и в мезангии, сопровождающиеся отложениями компонента комплемента СЗ и пропердина и реже отложениями Clq и С4.
Клиническая картина. Заболевание манифестирует через 1-6 нед после стрептококковой инфекции Классические признаки острого нефрита Гематурия (100%). Макрогематурия возникает в 30% случаев (моча цвета мясных помоев) Отёки (85%). Наиболее характерны отёки лица (особенно век) со второй половины дня, а также стоп и голеней вечером Артериальная гипертёнзия (82%) Гипокомплементемия (содержание СЗ) - 83% случаев Олигоанурия (52%) в сочетании с жаждой Другие признаки Повышение температуры тела (редко) Анорексия, тошнота, рвота, головная боль, слабость Боль в пояснице Боль в животе Прибавка массы тела Признаки инфекционных заболеваний дыхательных путей (в т.ч. острого тонзиллита, фарингита) Признаки скарлатины Признаки импетиго.
Лабораторные данные Олигурия Протеинурия от 0,5 до 2 г/м2/сут Мочевой осадок содержит эритроциты, лейкоциты и клетки почечных канальцев, цилиндры Увеличение титра AT (анти-стрептолизин О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, антидезок-сирибонуклеаза В) Снижение гемолитической активности компонента комплемента СН50, а также его компонентов СЗ, С4 в сыворотке крови в активной фазе заболевания. При постстрептококковом гломерулонефрите они возвращаются к исходному уровню через 6-8 нед, при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите изменения остаются пожизненно УЗИ определяет размеры почки (не изменены или увеличены) и скорость клубочковой фильтрации.
Тактика лечения В большинстве случаев специфического лечения нет Диета № 7а - ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертёнзии Иммуноде-
прессанты и глюкокортикоиды неэффективны, последние могут даже ухудшить состояние.
Лечение При бактериальной инфекции - антибиотики Для снижения ОЦК - диуретические средства (тиазиды, петлевые диуретики) Лечение артериальной гипертёнзии - ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики При почечной недостаточности - диализ и трансплантация почек.
Течение и прогноз Иммунокомплексный острый нефритический синдром (например, постстрептококковый гломерулонефрит) имеет хороший прогноз при незначительных повреждениях почек и устранении источника антигенемии У 1% детей и 10% взрослых острый нефритический синдром переходит в быстропрогрессирующий гломерулонефрит Отклонения в анализах мочи (протеинурия и гемату-рия) выявляют в течение нескольких лет после заболевания, иногда заболевание медленно прогрессирует до ХПН Гломерулонефрит при инфицировании сосудистого протеза имеет хороший прогноз при условии ликвидации инфекции (обычно Staphylococcus epidermidis) - анти-биотикотерапия и удаление протеза.
См. также Гломерулонефрит мембранозно-пролиферативный, Гломерулонефрит мембранозный. Нефрит волчаночный, Болезнь минимальных изменений, Гломерулонефрит мезангиопролиферативный, Пурпура Шёшшйна-Геноха, Волчанка системная красная
МКБ. N00 Острый нефритический синдром