Синдром Шегрена

Синдром Шегрена (СШ) - системное аутоиммунное заболевание, особенностями которого считают поражение секретирующих эпителиальных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии. Различают первичный СШ, не ассоциирующийся с другими ревматическими заболеваниями, и вторичный СШ, возникающий на фоне ревматоидного артрита, СКВ, полимиозита-дерматомиозита, хронического активного гепатита, билиарного цирроза печени. Преобладающий возраст - старше 30 лет. Преобладающий пол - женский (10-25:1).

Этиология и патогенез  Механизмы повреждения тканей    Лимфоцитарная инфильтрация    Отложение иммунных комплексов  Особенности иммунорегуляторных нарушений   Поликлональная активация Т-клеток    Олигоклональная активация В-клеток  Гипергаммаглобулинемия  Аутоантитела: РФ, антинуклеарные AT.

Клиническая картина

  Поражение экзокринных желез    Сухой кератоконъюнкти-вит: зуд, жжение, резь в глазах, при присоединении инфекции - язвы и перфорации роговицы    Сиаладенит: сухость во рту, хронический паренхиматозный паротит, на поздних стадиях - прогрессирующий пришеечный кариес, затруднения при глотании пищи   Сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, половых органов, кожи   Поражение ЖКТ:  хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью  поражение двенадцатиперстной кишки - гипомоторная дискинезия, дуоденостаз  поражение толстой кишки - запоры, болезненность при пальпации.

  Хронический панкреатит.

  Системные проявления    Поражение суставов:  артралгии  рецидивирующий неэрозивный артрит мелких суставов с

развитием деформаций, анкилозы нехарактерны    Поражение мышц:  миалгии  миозит    Поражение лимфатической системы:  регионарная лимфаденопатия  генерализованная лимфаденопатия  лимфопролиферативные заболевания -лимфома, макроглобулинемия Вальденстрёма    Поражение лёгких:  интерстициальная пневмония  интерстициальный лёгочный фиброз  плеврит  Поражение почек:  почечный ацидоз  аминоацидурия и фосфатурия с развитием нефро-генного диабета  хронический интерстициальный нефрит  гломерулонефрит возникает редко, чаще у пациентов с крио-глобулинемией    Феномен Рейно    Поражение кожи:  ка-пиллярит  гипергаммаглобулинемическая или криоглобули-немическая пурпура  хроническая крапивница  гиперпигментация    Поражение нервной системы:  полиневрит  невриты тройничного и лицевого нервов  асептический менингит  эпилептические припадки  поражения ЦНС, напоминающие рассеянный склероз   Тиреоидит с гипо- или гиперфункцией щитовидной железы.

Особенности ВИЧ-ассоциированного СШ  Частое поражение мужчин  Ассоциация с HLA-DR5  Низкая частота ксерофтальмии  Редкие системные проявления: лимфоцитарный гепатит, гастрит, нефрит, интерстициальная пневмония, асептический менингит.

Лабораторные исследования  Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкопения  Гипергаммаглобулинемия  Криоглобулинемия

  Обнаружение антинуклеарного фактора, краевое свечение  Наличие РФ (95%). 

Специальные исследования

  Сухой кератоконъюнктивит   Тест Ширжра. снижение слезоотделения менее 10 мм за 5 мин. Тест позволяет оценить количество слез, выделяемых за 5 мин после раздражения полоской промокательной бумаги, заложенной за нижнее веко. Показателем служит длина полоски, смоченная слезами (норма - 15 мм у молодых, 10 мм у пожилых)    Окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином. Тест с использованием бенгальского розового красителя высокоспецифичен и информативен. При СШ бенгальский розовый окрашивает участки глаза между веками в виде красных треугольников, основаниями направленных к лимбу.

  Паренхиматозный паротит  Сиалография: обнаружение полостей диаметром не менее 1 мм  Снижение секреторной активности слюнной железы при стимуляции аскорбиновой кислотой - менее 2,5 мл за 5 мин  Биопсия слюнных желез нижней губы: лимфоплазмокле-точная инфильтрация.

Диагностические критерии

  Офтальмологические симптомы  Сухость в глазах в течение последних 3 мес и более    Ощущение песка в глазах    Использование препарата искусственная слеза более 3 р/сут.

  Стоматологические симптомы   Ощущение сухости во рту в течение последних 3 мес и более   Рецидивирующий или пер-систирующий отёк слюнных желез во взрослом возрасте  Настоятельная необходимость заливания сухой пищи жидкостью.

  Объективные признаки поражения глаз - тест Ширмера менее 5 мм в течение 5 мин.

  Гистопатологические признаки: в биоптате малых слюнных желез определяют более 1 конгломерата мононуклеарных клеток в 4 мм гландулярной ткани.

  Объективные признаки поражения слюнных желез, установленные с помощью сцинтиграфии, сиалографии или сиало-метрии.

  Аутоантитела   Антинуклеарные AT  РФ.

  Критерии исключения диагноза синдрома Шёгрена: предсу-ществующая лимфома, СПИД, саркоидоз, реакция трансплантат против хозяина.

Примечание. При наличии 4 из 6 критериев диагноз считают достоверным. Чувствительность - 93,5%, специфичность - 94%.

ЛЕЧЕНИЕ

  На начальной стадии заболевания при отсутствии признаков системного поражения   Преднизолон 10-15 мг/сут с постепенным снижением через 2-3 нед до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут   Плаквенил (гидроксихлорохин) 0,4 г/сут, хлорохин 0,25 г/сут.

  При выраженной клинической картине и поздней стадии при отсутствии системных проявлений   Преднизолон 10-15 мг/сут, затем переход на поддерживающую дозу 5-10 мг/сут  Хлор-бутин 4-6 мг/сут с переходом на поддерживающую дозу 2-4 мг/сут.

  При системных проявлениях   Преднизолон 20-100 мг/сут

   Цитостатики ФХлорбутин 4-8 мг/сут  Циклофосфан 200 мг в/м 1 р/нед - при язвенно-некротическом васкули-те, аутоиммунной цитопении, полиневропатии  При лечении цитостатиками необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, функциональных проб печени. При сопутствующей ВИЧ-инфекции цитостатики противопоказаны    Пульс-терапия метилпреднизолоном: по 1 г в/в в течение 3 дней подряд - при тяжёлом миозите   Плазмафе-рез при криоглобулинемии.

  При офтальмологических проявлениях  Местно 0,5% р-р ме-тилцеллюлозы   Лечебные контактные линзы   Для профилактики вторичной инфекции - промывание глаз р-рами фурацилина, цитрали с рибофлавином.

  При стоматологических проявлениях  Новокаиновые блока-. ды околоушных желез   Введение в протоки слюнных желез антибиотиков    Аппликации 30% р-ра диметилсульфоксида (димексида) на область околоушных и подчелюстных желез

- 20 сеансов по 25-30 мин.

Синонимы  Сухой синдром  Ксеродерматоз  Синдром Предтеченского-Гужеро-Шёгрена  Синдром Гужеро-Шёгрена 

См. также Гиповитаминоз А 

Сокращение. СШ - синдром Шёгрена 

МКБ. M3S.O Сухой синдром \Шёгрена\