Синуситы

Синуситы - воспалительные заболевания околоносовых (придаточных) пазух, связанные с инфекцией или аллергическими реакциями.

Частота - 10% населения. Чаще происходит поражение ячеек решётчатой кости, затем - верхнечелюстной, лобной и, наконец, клиновидной пазух.

Классификация острых синуситов  Острый гайморит  Острый этмоидит  Острый фронтит  Острый сфеноидит. 

Классификация хронических синуситов  Экссудативный синусит   Гнойная форма  Катаральная форма   Серозная форма  Продуктивный синусит   Пристеночно-гиперпластическая форма   Полипозная форма    Кистозная форма  Холестеатомный синусит  Некротический синусит  Атрофический синусит  Смешанные формы.

Этиология  Инфицирование пазух различной микрофлорой  Для острых синуситов характерна монокультура: бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, стафилококки; только у 13% больных), вирусная инфекция (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусы)    Для хронических синуситов характерна смешанная микрофлора: чаще стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибковая инфекция (рода Aspergillus, Penicillmum, Candida)  Предшествующая ОРВИ  Тампонада носа при носовых кровотечениях. 

Факторы риска  Аллергический диатез  Иммунодефицитные состояния  Болезни зубочелюстной системы  Купание в загрязнённой воде.

Пути проникновения инфекции в носовые пазухи  Риногенный (через естественные соустья пазух)  Гематогенный   При травмах пазух.

Клиническая картина

Острые синуситы  Общие симптомы для острых синуситов

   Заложенность носа    Головная боль   Лихорадка   Выделения из носа    Симптомы простуды  Острый гайморит    Заложенность носа    Ощущение тяжести, напряжения в области щеки    Ощущение давления на глаза    Боль в зубах на стороне поражения   Головная боль неопределённой локализации    Выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера   Снижение обоняния   Слезотечение (из-за нарушения проходимости носослёзного канала)  Острый этмоидит. Симптоматика мало отличается от острого гайморита. Дополнительно отмечают боль в области корня носа и глазницы  Острый фронтит - головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи при горизонтальном положении больного)  Острый сфеноидит   Головная боль в области затылка, в глубине глаза   Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки   Неприятный запах.

Хронические синуситы  Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых  Для грибковых синуситов характерны:  резковыражен-ная односторонняя или двусторонняя заложенность носа  боли в области поражённой пазухи   резко выраженное ощущение давления в пазухе    зубная боль (при гайморитах)  Характер выделений зависит от возбудителя   при плесневых микозах

- вязкое, серовато-белое или тёмное, желеобразное  при аспергиллёзе - серого цвета с черноватыми точками (напоминает холестеатому)    при кандидозе - жёлтого цвета (напоминает творожистые массы)  Чаще, чем при других формах, наблюдают отёчность мягких тканей лица, а иногда и свищи.

Они протекают обычно как моносинуситы, чаще поражается верхнечелюстная пазуха.

Методы исследования

  Риноскопия    Острый гайморит  Гиперемия слизистой оболочки носа, наиболее выраженная в среднем носовом ходе. Из-под средней носовой раковины стекает гнойное отделяемое  Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна    Острый этмоидит. Гнойное отделяемое обычно обнаруживают в среднем и верхнем носовых ходах (т.к. поражаются все группы клеток решётчатой кости). Болезненная пальпация области ската носа у внутреннего угла глаза   Острый фронтит - характерны выраженные изменения в области переднего конца средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отёчна. Локализация скоплений гноя в передних отделах среднего носового хода. Болезненная пальпация передней и особенно нижней стенок пазухи    Острый сфеноидит - при передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки видна полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода. Задние отделы полости носа гиперемированы, отёчны. При задней риноскопии - скопление гноя в своде носоглотки.

  Рентгенография пазух - скопление жидкости, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки в поражённых синусах.

  Диагностическая пункция - определение наличия характера отделяемого.

  КТ в некоторых непонятных случаях хронического синусита. 

Дифференциальный диагноз  Вирусный ринит  Аллергический ринит  Опухоли  Инородные тела  Гранулематоз Вёгенера.

ЛЕЧЕНИЕ

Острые синуситы

  При неосложнённых синуситах лечение, как правило, консервативное.

   Антибиотикотерапия (например, бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 4-6р/сут, цепорин [цефалори-дин] по 500 000 ЕД 4 р/сут) в течение 7-10 дней.

   Сульфаниламидные препараты (например, сульфадиметок-син в первый день 2 г, затем по 1 г/сут, бисептол [ко-тримоксазол] по 1 таблетке 3 р/сут после еды).

  Ненаркотические анальгетики.

   Сосудосуживающие капли в нос, например, 0,05-0,1% р-ры нафтизина или галазолина (ксилометазолин); закапывание производят в положении пациента на боку. Сосудосуживающий эффект постепенно уменьшается, поэтому после 5-7 дней применения рекомендован перерыв на несколько дней. Препараты противопоказаны при артериальной гипертёнзии, тахикардии, выраженном атеросклерозе.

  Физиотерапия (при хорошем оттоке из пазухи), например, микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ-2), токи УВЧ, лампа-соллюкс.

  В амбулаторных условиях при острых гайморитах целесообразно провести пункцию пазухи с последующими промываниями её р-ром фурацилина (1:5 000), йодинолом, 0,9% р-ром NaCl и введением в неё антибактериальных средств, например бензилпенициллина натрия (2 млн ЕД), 1 % р-ра диоксидина (назначают только взрослым, перед началом применения проводят пробу на переносимость, противопоказан при беременности), 20% р-ра альбуцида.

  При выраженном отёке одновременно в пазуху вводят 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 1% р-р димедрола.

   При остром фронтите, этмоидите или сфеноидите и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана госпитализация для проведения пункций или зондирования этих пазух.

  При осложнённых острых синуситах - хирургическое лечение   Радикальные операции на пазухах   Эндоскопические операции на пазухах.

Хронические синуситы

  При обострении - сочетание общего и местного лечения. Особенности:   При стафилококковом поражении антибио-тикотерапия не всегда эффективна. Применяют противоста-филококковую плазму (250 мл 2 р/нед), стафилококковый у-глобулин (по 1 ампуле через день, всего 5 инъекций)    При грибковых синуситах и вне обострения - сульфаниламидные препараты, противогрибковые препараты, например, нис-татин 3-4 млн ЕД/сут или леворин 2 млн ЕД/сут в течение 4 нед    При аллергических синуситах - см. Ринит аллергический.

  Дренирование верхнечелюстной пазухи выполняют с помощью пункции - при этом либо в полиэтиленовую трубку предварительно вводят иглу Куликовского, либо после пункции через иглу в пазухи проводят трубку меньшего размера. Аналогичным образом вводят дренаж в любую пазуху. Для осуществления дренирования лобной и клиновидной пазух через естественные отверстия целесообразно использовать зонд-проводник, на который надевают трубку. После проведения зондирования трубку оставляют, а зонд удаляют. Наружный конец трубки прикрепляют лейкопластырем к коже. В пазухи через дренаж вводят антибактериальные средства с учётом чувствительности к ним флоры    Для разжижения гноя в пазуху можно одновременно ввести ферменты (химо-трипсин 25 мг или химопсин 25 мг)   При аллергических синуситах в пазуху вводят суспензию гидрокортизона (2-3 мл) или антигистаминные средства    При грибковых синуситах в пазуху вводят леворина натриевую соль или нистатин из расчёта 10000ЕД на 1 мл 0,9% р-ра NaCl, p-p хинозола 1:1 000 или амфотерицин В.

  Физиотерапия: микроволны, грязелечение (противопоказано при обострении синуситов). Физиотерапия противопоказана при гиперпластических, полипозных, кистозных синуситах.

  Хирургическое лечение - при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативного лечения экссудативных форм    Радикальные операции на пазухах с целью санирования их приём наложения искусственного соустья с носовым ходом (при гайморитах - методики по Калдвеллу-Люку, Дликеру-Иванову, при фронтитах -по Киллиану)  Остеопластика закрытым способом (НВ Ми-шенъкин, 1997)    Ультразвуковая хирургия.

Осложнения  Глазничные (орбитальные)  Флегмона    Неврит зрительного нерва (редко)    Периостит глазницы    Отёк, абсцесс ретробульбарной клетчатки  Панофтальмы (воспаление всех тканей и оболочек глаза) - очень редко  Внутричерепные   Менингит   Арахноидит   Экстра-, субдуральные абсцессы   Абсцесс мозга  Тромбофлебиты пещеристого синуса

  Тромбофлебит верхнего продольного синуса   Септический кавернозный тромбоз.

Сопутствующая патология  Ринит  Баросинусит  Пансинусит. 

Прогноз: при остром синусите благоприятный при своевременном лечении и профилактике осложнений, при хроническом может быть благоприятным, если элиминировать аллерген и обеспечить хороший дренаж.

Возрастные особенности  Дети и подростки   Заболеваемость острым и хроническим синуситом увеличивается в позднем детском возрасте    Наблюдают увеличение заболеваемости среди детей с тонзиллитом и аденоидами    Наличие хронического синусита указывает на необходимость выяснения причины, лежащей в основе заболевания (деформация носа, инфекция, аденоиды)  Пожилые  Увеличение заболеваемости к 75 годам, затем снижение    Синусит труднее излечивается в этой возрастной группе.

МКБ. J01 Острый синусит J32 Хронический синусит