Склероз амиотрофический боковой
Боковой амиотрофический склероз (БАС) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга и дегенерацией их аксонов. Частота Из 100 000 населения страдают около пяти человек В среднем один новый случай на 100 000 человек населения в год. Преобладающий возраст Средний возраст начала заболевания - 55 лет Вероятность возникновения увеличивается с возрастом. Преобладающий пол - мужской (1,5-2:1).
Классификация Спорадический БАС, наиболее частая форма заболевания Семейный БАС - заболевание, клинически подобное спорадическим формам БАС - 5-10% случаев Комплекс острова Гуам (комплекс БАС-деменция-паркинсонизм) - редкий синдром, подобный БАС, как правило (но не всегда), связанный с паркинсонизмом и деменцией. Относительно часто встречается у коренного населения тихоокеанского острова Гуам.
Этиология и патогенез Этиология спорадической формы БАС неизвестна. По ходу развития заболевания происходит дегенерация мотонейронов головного (в коре и стволе) и спинного (в передних рогах) мозга и их аксонов (в составе кортикобульбарных, кортикоспинальных трактов и периферических нервов). В патогенезе заболевания предполагают роль глутамата Часть случаев семейной формы БАС обусловлена доминантными мутациями гена, кодирующего образование фермента Cu/Zn супероксиддисмутазы (SOD-1, локус 21q22.1-q22.2). В норме SOD-1 ингибирует интерлейкин-1B-конвер-тирующий фермент. Под действием последнего образуется IL-lp, ини-
циирующий гибель нейронов после связывания со своим мембранным рецептором. Продукт дефектного гена SOD-1 не способен к ингибиро-ванию IL-lp-конвертирующего фермента, образующийся IL-lp индуцирует гибель мотонейронов на различных уровнях нервной системы. Учитывая наличие рецессивной формы, семейный БАС имеет более чем 1 локус в геноме. Рецессивная форма встречается редко и больше распространена в Тунисе (205100), характеризуется ранним началом (средний возраст - 12 лет) Этиология комплекса острова Гуам неизвестна. В качестве причин заболевания рассматривают генетические факторы и факторы внешней среды. В типичных случаях синдром характеризуется сочетанием БАС, паркинсонизма и деменции у представителей одной семьи.
Генетические аспекты (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы).
Патоморфология Атрофия или отсутствие мотонейронов, сопровождающиеся умеренным глиозом без признаков воспаления Утрата гигантских пирамидных клеток (клетки Беца) двигательной коры Гибель мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наиболее выраженные изменения происходят в шейных и поясничных сегментах
Гибель клеток в двигательных ядрах ствола мозга, наиболее выраженные изменения происходят в ядре подъязычного нерва Дегенерация боковых пирамидных путей спинного мозга Атрофия передних корешков Атрофия групп мышечных волокон (в составе двигательных единиц).
Клиническая картина
Различные варианты сочетаний следующих основных симптомов: Признаки дисфункции мотонейронов передних рогов спинного мозга - слабость и атрофия мышц - наиболее часто начинаются на руках и, реже, ступнях, прогрессируют асимметрично и приводят к затруднению выполнения движений Болезненные спазмы (крампи), могут предшествовать мышечной слабости К симптомам дисфункции мрто-нейронов спинного мозга вскоре присоединяются признаки поражения кортикоспинальных трактов: видимые мышечные фасцикуляции, спастичность, усиление глубоких сухожильных (включая жевательный) и разгибательных подошвенных рефлексов (рефлекс Бабински) Дизартрия (нарушение речи) и дисфагия (нарушение глотания) Чувствительность, произвольные движения глаз и вегетативные функции сохранены.
Сопутствующие симптомы Необъяснимая потеря массы тела Эмоциональная неустойчивость.
Диагностические критерии Начало в среднем или пожилом возрасте, обычно после 40 лет Прогрессирующая слабость мышц, гене-рализованное поражение Отсутствие нарушений чувствительности.
Диагностические процедуры Электромиография: фибрилляции, положительные волны, фасцикуляции даже в клинически непоражённых мышцах Биопсия мышц: групповая атрофия мышечных волокон
Скорость проведения нервных импульсов сохранена вплоть до поздних стадий болезни.
Дифференциальный диагноз Неврологические проявления шейного спондилёза Интоксикация свинцом Спинальная мышечная атрофия (у взрослых) Первичный боковой склероз Семейный спастический парапарез Спинальный множественный склероз Тропический спастический парапарез Миопатии Грыжа межпозвонкового диска Опухоли спинного мозга Сирингомиелия Врождённые аномалии шейного отдела позвоночника Диабетическая амиотрофия Полиомиелит.
ЛЕЧЕНИЕ
Физическая активность. Пациент должен по мере своих возможностей поддерживать физическую активность По мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в кресле-каталке и других специальных приспособлениях. Диета Дисфагия создаёт опасность попадания пищи в дыхательные пути Иногда возникает необходимость в питании через зонд или в гастростомии.
Лекарственная терапия Баклофен - для уменьшения спастичности Хинин или дифенин - для уменьшения болезненных спазмов ТАД (амитриптилин по 10 мг4 р/сут).
Наблюдение Каждые 3 мес По мере развития заболевания и необходимости симптоматической терапии - чаще.
Течение и прогноз Заболевание неизлечимо, летальность составляет 100%, средняя продолжительность жизни - около 5 лет с момента установления диагноза 50% пациентов умирают в течение 3 лет, 20% живут 5 лет, 10% - 10 лет с момента возникновения заболевания При семейной доминантной форме - неполная пенет-рантность, к возрасту 85 лет только приблизительно 80% носителей мутации имеют клинические проявления.
Возрастные особенности Спинальные мышечные атрофии у детей и подростков клинически и патологически отличаются от БАС Симптомы БАС иногда ошибочно приписывают пожилому возрасту.
Синонимы Шарко болезнь Болезнь Лоу Герига
См. также Амиотрофии, Супероксид дисмутаза в Недостаточность ферментов
МКБ G12.2 Болезнь двигательного нейрона. Боковой склероз амиотрофический
MIM 105400 Склероз амиотрофический боковой
105550 - с де-менцией
167320 - педжетоидный
205250 - с полигликозано-выми тельцами
602099 - семейный типа 1
205100 - ювениль-ный
205200 - ювенильный с деменцией
105500 Комплекс острова Гуам
Литература. De Belleroche J et al: Familial amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease (FALS): a review of current developments. / Med. Genet. 32: 841-847, 1995; Siddique T, Deng HX: Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. Hum. Molec. Genet. 5: 1465-1470, 1996