Стеноз трикуспидальный

Трикуспидальный стеноз - сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ). При стенозе трёхстворчатого клапана среднее давление в ПП может достигать 10-20 мм рт.ст., что соответствует площади отверстия около 1,5 см2 и среднему диастолическому градиенту между ПП и ПЖ 5-15 мм рт.ст. На короткое время компенсация нарушения кровообращения происходит за счёт расширения и гипертрофии ПП. Однако когда среднее давление в ПП превышает 10 мм рт.ст., развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, значительно увеличивается печень. Частота. Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана, требующий хирургического лечения, наблюдают у 2-4% больных с ревматическими пороками сердца. Стенозированию почти всегда сопутствует недостаточность.

Классификация по выраженности сужения отверстия  Умеренный стеноз: 2,5-3 см2  Выраженный стеноз: 1,5-2,5 см2  Резкий стеноз: до 1,5 см2.

Этиология  Ревматизм - наиболее частая причина приобретённого стеноза. Ревматические пороки трёхстворчатого клапана всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов

  Инфекционный эндокардит  Фиброэластоз субэндокардиальный: врождённый и приобретённый.

Клиническая картина

  Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.

  Осмотр больных   Застойное расширение вен шеи   Пресистолическая пульсация вен    Увеличение печени. Симптомы декомпенсации кровообращения по большому кругу плохо поддаются лекарственному лечению.

  Аускультация. Выявление порока затруднено, т.к. специфичные для него шумы легко теряются среди других, вызванных сопутствующими пороками   Шумы выслушивают над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне V-VII межрёберных промежутков   Характерен диасто-лический шум, усиливающийся во время вдоха и уменьшающийся при проведении пробы Вальсальвы    Иногда, при резком стенозировании, выслушивают щелчок открытия клапана.

  Перкуссия - границы относительной сердечной тупости смещены вправо.

Специальные исследования

  Рентгенография сердца в трёх проекциях  При сочетанном мит-рально-трикуспидальном стенозе отсутствуют (или не выражены) характерные для митрального порока застойные явления в малом круге кровообращения  Прямая проекция: отсутствует выбухание лёгочной артерии, ПП образует тень значительной интенсивности, контур его отчётливо закруглён и выступает в правое лёгочное поле. Иногда определяют тень расширенной верхней полой вены  Первое косое положение: нижний отдел ретрокардиального пространства сужен или закрыт увеличенным ПП, образующим в ряде случаев перекрест с контуром левого предсердия. Тень контрасти-рованного пищевода не отклоняется  Второе косое положение: выбухание верхней половины переднего контура сердца, принадлежащей ПП, выражено больше, чем выбухание контура ПЖ.

  ЭКГ  Выявляют признаки гипертрофии ПП наряду с нерезко выраженной гипертрофией ПЖ. ЭОС не отклонена. Предсердно-же-лудочковая проводимость замедлена (до 0,2-0,32 с)  При мерцательной аритмии, наблюдаемой у большинства пациентов с сочетанными пороками сердца, гипертрофию ПП не выявляют.

  Эхокардиография  Резкое увеличение ПП и расширение верхней полой вены  Утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение площади его проходного отверстия    Не бывает признаков лёгочной гипертёнзии. Сопутствуют признаки поражения других клапанов сердца.

  Катетеризация полостей сердца - замеряют диастолический градиент давления между ПП и ПЖ, достигающий 8-15 мм рт.ст. 

Дифференциальный диагноз  Правожелудочковая недостаточность  Изолированная трикуспидальная недостаточность

  Перикардит.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия симптоматическая и направлена на уменьшение венозного возврата к сердцу. Назначают диуретики, венозные дилататоры (нитросорбид), препараты калия и диету с ограничением поваренной соли.

Хирургическое лечение. Трикуспидальный стеноз устраняют в ходе операций, проводимых по поводу митрального порока либо многоклапанных пороков сердца.

  Операцию производят только в условиях искусственного кровообращения. Может быть выполнена либо открытая комиссуротомия, либо протезирование   Протезирование проводят лишь при грубых изменениях створок и подклапан-ных структур. Используют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные механические клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды    Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами.

  Послеоперационные осложнения   ТЭЛА    Инфекционный протезный эндокардит   Паравальвулярные фистулы.   Тромбоз протеза    Кальциноз биологического протеза.

  Послеоперационное ведение. После имплантации механического протеза больным рекомендовано принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.

  Результаты операции. Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане - 4-12%. 5-летняя выживаемость после протезирования - 62-66%.

Синонимы  Стеноз трикуспидального клапана  Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия

Сокращения  ПЖ - правый желудочек  ПП - правое предсердие См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность трикуспидальная. Перикардит, Стеноз митральный, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный 

МКБ. 107.0 Трикуспидативный стеноз