Стеноз почечной артерии

Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки).

Частота  АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10-15% больных эссенциальной АГ и у 30% больных нефрогенной АГ  Среди больных атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин - 2:1)  Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5).

Этиология

  Наиболее частая причина стеноза почечной артерии - атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек  Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)  Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)   Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев).

  Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание - фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса:  Пролиферация внутренней оболочки  Первичная <> Вторичная  Дисплазия среднего слоя  Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия  Дисплазия с образованием микроаневризм  Расслоение среднего слоя    Субадвентици-альная фиброплазия.

  Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев   Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей)  Аневризма почечной артерии   Травматический тромбоз и эмболия    Коарктация аорты со стенозом почечной артерии   Неспецифический аортоартериит    Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.

Патологическая физиология

  Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.

  Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.

  Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.

  Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии   При одностороннем стенозе причина АГ - ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован    При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.

Клиническая картина

  Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ.

  Жалобы   Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами   Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью - боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной   Обусловленные урологической патологией - чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки - гематурия   Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями  Симптомы ишемии органов ЖКТ    Ишемия верхних или нижних конечностей  Признаки атеросклероза сосудов головного мозга   Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)   Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, - мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.

  Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст.

  Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).

  Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни    Стадия компенсации - характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной.

  Стадия относительной компенсации - АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры немного уменьшены.   Стадия декомпенсации  Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на 4 см  Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более.

Специальные исследования

  Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.

  Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с больной стороны), возникают задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса.

  Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные.

  Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин.

  Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение   При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен   При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты    При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты  При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты    При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей   При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.

Дифференциальный диагноз  Первичный альдостеронизм

  Феохромоцитома  Синдром Кушинга    Коарктация аорты  Заболевания паренхимы почек, приводящие, например, к ХПН.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия - вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).

  Показания к длительному лечению - пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.

  Препараты выбора - блокаторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная).

Баллонная дилатация почечных артерий  Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод - хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии  Показания   Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий  Фак-

торы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность)   Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий    Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек  В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.

Хирургическое лечение  Органосохраняющие операции   Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту    Резекция с анастомозом конец в конец   Трансаортальная эндартерэктомия   Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами   Создание спленоренального анастомоза   Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами  Нефрэктомия - при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций - 16-20%)  Противопоказания   Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий   Сморщивание обеих почек    ИМ и период до 6 мес после него   Инсульт   Терминальная стадия ХПН  Послеоперационные осложнения    Внутреннее кровотечение   Тромбоз сосудистых анастомозов    ОПН  Результаты операций   Летальность составляет 0-6%    Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, а при фибромускулярной дисплазии - у 73%   Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес  Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.

Синоним. Артериальная обструкция почечного кровотока

Сокращение. АГ - аретриальная гипертёнзия 

См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая 

МКБ. Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии