Стенокардия

Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС.

Частота - 150 на 100000 жителей в возрасте 50 лет. Преобладающий возраст - пожилой, у женщин часто возникает в менопау-зальный период. Преобладающий пол - мужской (5:1). 

Классификация

  Стенокардия напряжения  Впервые возникшая стенокардия - продолжительность до 1 мес  Стабильная стенокардия напряжения - продолжительность более 1 мес  I функциональный класс -приступы возникают только при чрезмерных физических нагрузках  II функиональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж  III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж  IV функциональный класс - характерно возникновение приступов в покое   Прогрессирующая стенокардия напряжения.

  Спонтанная стенокардия (стенокардия Прйнцметала, вариантная стенокардия).

  Отдельно выделяют нестабильную стенокардию. К ней относят следующие формы:   Впервые возникшая стенокардия напряжения

  Прогрессирующая стенокардия напряжения  Ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия   Стенокардия, впервые возникшая в покое.

Этиология  Атеросклероз коронарных артерий  Спазм коронарных артерий  Тромбоз  Стеноз устья аорты  Гипертрофическая кардиомиопатия  Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия

  Тяжёлая артериальная гипертёнзия  Недостаточность аортального клапана.

Факторы риска  Семейный анамнез развития стенокардии в молодом возрасте  Гиперхолестеринемия  Артериальная гипертёнзия

  Курение  Сахарный диабет  Принадлежность к мужскому полу

  Пожилой возраст.

Клиническая картина

  Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.

  Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, - кисть у грудины, сжатая в кулак, либо соединение сжатых в кулаки кистей на грудине.

  Боли могут возникать только в областях иррадиации.

  Эквивалент стенокардии - одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха или приёма нитроглицерина.

  Стенокардия Прйнцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъёмом сегмента S-T) во время приступа.

  Нестабильная стенокардия - болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части пациентов предвещает ИМ.

Лабораторные исследования   Общий холестерин - обычно повышен  Холестерин ЛВП - обычно снижен  Холестерин ЛНП -обычно повышен.

Специальные исследования  ЭКГ - могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ  Тест с физической нагрузкой  Сцинтиграфия  Эхокардиография при физической нагрузке  Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке  Коронарная ангиография.

Дифференциальный диагноз  Эзофагит  Спазм пищевода  Холецистит  Гастрит  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки  Рак желудка  Остеохондроз  Перикардит  Расслоение аорты (при коарктации или аневризме)  ТЭЛА  Лёгочная гипертёнзия  Пневмоторакс  Поражение корешков спинного мозга

  Остеоартроз плечевых суставов  Психологические причины -беспокойство, мнительность и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим - пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.

Тактика ведения  Цель лечения - снизить потребность миокарда в кислороде и/или увеличить его доставку  Показаны неинвазивные методы исследования для своевременного выявления риска развития осложнений  Прекращение курения, следует избегать стрессов.

Препараты выбора

  Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг 1 р/сут -всем пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний.

  B-Адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2 р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50-60 в мин). Могут вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких, депрессию.

  Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза с промежутками 10-15 мин) - наиболее эффективный препарат для снятия острых приступов.

  Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия (мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14 ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов.

  Блокаторы кальциевых каналов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема 90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сут.

  Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (например, правастатин, ловастатин и др.) назначают при гиперхолестеринемйи. Эти препараты уменьшают частоту симптоматической стенокардии.

  Гепарин - пациентам, госпитализированным с признаками нестабильной стенокардии.

  Лекарственные взаимодействия - B-адреноблокаторы и бло-каторы кальциевых каналов по отдельности и в комбинации могут вызвать выраженное угнетение сократимости и проводимости сердца, осторожно назначают пациентам даже с лёгкими признаками сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение  Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда  Аортокоронарное шунтирование - наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю грудную артерию.

Осложнения  ИМ  Аритмии  Блокады проводящих путей сердца  Сердечная недостаточность. 

Прогноз  Неоднозначен, зависит от выраженности атеросклероза и количества поражённых коронарных артерий, состояния миокарда левого желудочка  В течение года умирают 3-4% больных стенокардией.

Возрастные особенности  Дети. Наиболее частая причина появления симптомов стенокардии у детей - наследственные дислипи-демии  Пожилые - высокая чувствительность к побочным эффектам ЛС (например, выраженная депрессия при назначении B-адре-ноблокаторов)  Беременность - после уточнения диагноза необходимо тщательное наблюдение акушера и кардиолога, рост потребности в кислороде при беременности усиливает симптоматику стенокардии.

Профилактика  Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений  Гиполипидемические препараты.

Информация для пациента - необходимо постоянно иметь с собой нитроглицерин для своевременного купирования приступов стенокардии. Первый приём нитроглицерина (особенно в вертикальном положении) может вызвать снижение АД и обморок. При возникновении приступа стенокардии в постели необходимо присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце.

Синонимы  Грудная жаба  Болезнь Гёбердена 

См. также Болезнь сердца ишемическая. Атеросклероз 

МКБ   120 Стенокардия  

120.0 Нестабильная стенокардия  

120.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом  

120.9 Стенокардия неуточнённая

Литература. Середюк НН, Герелюк ИП, Вакалюк ИП. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Киев: Здоровья, 1991